PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SELAYO PUSKESMAS SELAYO
KECAMATAN KUBUNG KECAMATAN KUBUNG

Jalan Lintas Solok – Padang Km 3 Selayo Telp. (0755) 22541 Jalan Lintas Solok – Padang Km 3 Selayo Telp. (0755) 22541
Email : puskesmasselayo@gmail.com SMS/WA : 085264204422 Email : puskesmasselayo@gmail.com SMS/WA : 085264204422

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

No. /Pkm-Sly/ /20 No. /Pkm-Sly/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan
menerangkan bahwa : ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :

Setelah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada yang tersebut namanya Setelah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada yang
diatas, berkesimpulan bahwa yang bersangkutan berada dalam kondisi tersebut namanya diatas, berkesimpulan bahwa yang
kesehatan yang tidak baik / sakit. Karenanya perlu diberi istirahat selama bersangkutan berada dalam kondisi kesehatan yang tidak
( ) hari, terhitung mulai tanggal sampai dengan baik / sakit. Karenanya perlu diberi istirahat selama (
tanggal . ) hari, terhitung mulai tanggal sampai dengan
tanggal .
Demikianlah Surat Keterangan Sakit ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dimaklumi. Demikianlah Surat Keterangan Sakit ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dimaklumi.
Selayo, 20
Dokter yang menerangkan Selayo,
20
Dokter yang
menerangkan