Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK UMUM

dr. AMALIA ZENIA


SIP : 446-0065-SIP.Tahun 2020
Jl. Parung Banteng No. 1A Rt.001/002 Kel. Katulampa Bogor Timur No. Telp : 02517559177

SURAT KETERANGAN DOKETER


Nomor : ........../Dr./20.....
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan / Sekolah :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu
istirahat selama …....... Hari, dari tanggal …............... s/d …............... Diagnosa : …................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.

Bogor, …................................

Anda mungkin juga menyukai