PRAKTEK UMUM

Dr. DEVI RIKA GUMANTI

NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

JALAN RAYA PADANG MUARA LABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAI CERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERA BARAT 27373

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: …….../ SKD / DR / ….. / 20….

Menyatakan bahwa:

Nama :…………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Berat badan : …………………………………………………………….

Tinggi badan : ………………………………………………………………

Golongan darah : ……………………………………………………………….

Tekanan darah : ……… / ……… mmHg

Nadi : ……… x / menit

Respirasi : ……… x / menit

Mata : visus …………

Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT*. Adapun surat keterangan
kesehatan ini digunakan untuk keperluan …………………………………….

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, terimakasih.

*coret yang tidak perlu Surian, …………………………………………………20………

Dr. DEVI RIKA GUMANTI

No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
 PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

JALAN RAYA PADANG MUARA LABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAI CERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERA BARAT 27373

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR: …….../ SKS / DR / ….. / 20….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. DEVI RIKA GUMANTI dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :…………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Karena sakitnya ………………………………………. Dianjurkan untuk istirahat / dirawat selama ………………

(………….) hari, mulai tanggal ……../……../……… sampai tanggal ………./………../………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Surian, …………………………………………………20………

Dr. DEVI RIKA GUMANTI

No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
 PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

JALAN RAYA PADANG MUARA LABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAI CERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERA BARAT 27373

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID ANTIGEN

NOMOR: …….../ SKPRA / DR / ….. / 20….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. DEVI RIKA GUMANTI dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST ANTIGEN COVID 19 untuk:

Nama :…………………………………………………………………

NIK :……………………………………………………………….

Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..

Jenis kelamin : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………20……

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

SARS CoV-2 Ag POSITIF Ag / NEGATIF Ag* NEGATIF Ag
*Coret yang tidak perlu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan rapid test antigen tidak dapat digunakan untuk menengakkan
diagnosis COVID-19. Hasil pemeriksaan rapid test antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 14
hari setelah tanggal pemeriksaan.

Surian, …………………………………………………20………

Dr. DEVI RIKA GUMANTI

No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

JALAN RAYA PADANG MUARA LABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAI CERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERA BARAT 27373
 SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

NOMOR: …….../ SKBW / DR / ….. / 20….

Menyatakan bahwa:

Nama :…………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan buta warna, dan dinyatakan BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA*.
Adapun surat keterangan ini digunakan untuk keperluan …………………………………….

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

*Coret yang tidak perlu Surian, …………………………………………………20………

Dr. DEVI RIKA GUMANTI

No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
 PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

JALAN RAYA PADANG MUARA LABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAI CERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERA BARAT 27373

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. DEVI RIKA GUMANTI dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : ARINA SOVIA

Tempat / Tanggal lahir : 45 TAHUN

Pekerjaan : ASN

Alamat : JORONG GADUANG, NAGARI SURIAN

Berdasarkan status rekam medic pasien di DPP dr. DEVI RIKA G yang bersangkutan memiliki riwayat
penyakit vertigo perifer sejak 2 tahun yang lalu, dan masih melakukan pengobatan.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan sebaiknya.

Surian, 27 Juni 2021

Yang menerangkan,

Dr. DEVI RIKA GUMANTI

NO SIP:449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020