PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557, Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

NO. 445/ /PKM-P/SUB/S.KET/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
NIP :
Alamat :
Jabatan :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan adalah benar pasien dalam kondisi sakit dengan
diagnose ………………………………………. dan memerlukan istirahat selama (…..) hari terhitung mulai
tanggal …………………..………… s/d ………………………….…. 2022 dan kontrol hingga sembuh.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasanea, …………………………… 2023
Pemeriksa

dr. Indirawati Tidore

SIP. 440/4/Dinkes/SIPD/VIII/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557, Email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

NO. 445/ /PKM-P/SUB/S.KET/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap dirinya, yang bersangkutan di nyatakan
sakit dengan diagnose …………………………………………………… dan diinstruksikan untuk istirahat mulai
tanggal …………………………… s/d ……………………………… dan kontrol hingga sembuh.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasanea, …………………………… 2022
Pemeriksa

…………………………………………