PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG PEKALONGAN
Sekertariat : BP Gigi (Lt.III) RSUD BATANG, KABUPATEN BATANG
Jl. DR.Soetomo No.42 BATANG KABUPATEN BATANG 51215
Telpon 0285-4493034, 7929033 Fax. 0285-391206
Email : cabangpekalonganpdgi@yahoo.co.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK
BARU/PERPANJANGAN

Kepada Yth.
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang PEKALONGAN
Dengan ini, saya :
Nama :
TTL :
Alumni :
Tahun Lulus :
Anggota PDGI Cab :
NA PDGI :
STR No. :
Masa berlaku STR:
No.KTP/NIK :
Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin

Praktek Baru/Perpanjangankarena saya akan melakukan pelayanan
kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan I :
Alamat :
2. Nama fasilitas kesehatan II :
Alamat :
3. Nama fasilitas kesehatan
III : .............................................................................................
Alamat : .........................................................................
...................
.........................................................................
...................
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya
tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun.
Bersama ini terlampir semua persayaratan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Pekalongan, 23 September 2016

Pemohon

(.)
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG PEKALONGAN
Sekertariat : BP Gigi (Lt.III) RSUD BATANG, KABUPATEN BATANG
Jl. DR.Soetomo No.42 BATANG KABUPATEN BATANG 51215
Telpon 0285-4493034, 7929033 Fax. 0285-391206
Email : cabangpekalonganpdgi@yahoo.co.id

NPA.
.

Persyaratan Permohonan Surat Rekomendasi Ijin

Praktek (SRIP):

1. Mengisi formulir permohonan rekomendasi

2. Foto copy ijasah dokter gigi yang dilegalisir
3. STR
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan dari MKEKG cabang bahwa ybs tidak dalam masa
sangsi/masalah hukum
6. Foto copy KTP
7. Foto copy KTA
8. Membayar biaya administrasi SRIP
Untuk SRIP pada instansi pemerintah : tidak dikenakan biaya
Untuk SRIP pada parktek pribadi : Rp. 75.000,-
9. Bukti lunas membayar iuran anggota PDGI
10. Bagi dokter gigi spesialis ditambahi surat keterangan dari
ikatan keahlian