SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

Hari : Tanggal :
RUMAH SAKIT WIJAYA Ruang Rawat Inap :
Kelas :
SURABAYA T.T Tersedia :

NAMA RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT WIJAYA SURABAYA

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN BARU MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA NO.RM KELAS RUANG NAMA PASIEN DIAGNOSA NO RM DARI RUANG/
KELAS
 PASIEN KELUAR RUANGAN
PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
NO NAMA PASIEN DIAGNOSA NO KE NAMA PASIEN DIAGNOSA NO TGL LAMA CARA PASIEN KELUAR MATI
RM RUANG/ RM MASUK DI-
KELAS RS RAWAT SEM- DI PULANG LARI <48 >48
BUH RUJ- PAKSA JAM JAM
UK

Resume
1. Pasien Awal …… 9. Total Pasien Keluar Hidup (5+6+7+8) ……
2. Pasien yang baru masuk …… 10. Pasien Dipindahkan …… Surabaya, ……………………..
3. Pasien Pindahan …… 11. Mati <48 jam …… Kepala Ruangan
4. Total Pasien Dirawat (1+2+3) …… 12. Mati >48 jam ……
5. Pasien Diijinkan Pulang(sembuh) …… 13. Total Pasien Keluar(10+11+12) ……
6. Pasien Dirujuk …… 14. Sisa Pasien Dirawat ……
7. Pasien Pulang Paksa ……
8. Pasien Melarikan diri ……