KLINIK TEDJA FATIMAH

Poli Umum dan KIA

Jl. Ketapang 002/005 Kp. Cibadak Kel.Andir Kec.Baleendah,
Kab. Bandung-Jawa Barat. 40375.
Telp. (022) 85930929

Tanggal Keluhan Diagnosa Terapi

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp/HP :
KLINIK TEDJA FATIMAH
Praktek Pagi : 08.00-13.00 | Sore : 16.00-21.00
Poli Umum dan KIA
Jl. Ketapang 002/005 Kp. Cibadak Kel.Andir Kec.Baleendah,
Kab. Bandung-Jawa Barat. 40375.
Telp. (022) 85930929

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangan bahwa:

Nama :
Umur : Laki-laki/Perempuan.
Alamat :
Oleh karena lagi sakit dan memerlukan istirahat selama
...... hari. Terhitung mulai dari........................................
s/d....................................................................................
Harap yang berkepentingan dapat memakluminya.
Terimakasih.

Baleendah,.......................20.......

dr. Lilis Rohayani

SIP:503/0610-SIP-DR/DPMPTSP/VIII/2022