Divisi Regional REGIONAL

XIII SERANG
Kantor
Cabang SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : GUNUNG KENCANA Kode :
10081004
Kabupaten/Kota : KAB. LEBAK Kode : 0220

Kepada Yth. TS dr jaga UGD :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan
(L/P)
Diagnosa :
Telah Diberikan :

Demikian Atas bantuanya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,
2017

dr. Rully Pasha

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon control selanjutnya penderita :

Nama :

..
Diagnosa :

..
Terapi :

..

Tindak lanjut yang dianjurkan

 Pengobatan dengan obat-obatan :
Perlu rawat inap

Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : .
tgl
Lain-lain :

Dokter RS,

(..)