Divisi Regional : REGIONAL IV – TANGERANG

Kantor Cabang : TANGERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 0413/10270405/0923

Puskesmas/ Dokter Keluarga : GEMBOR Kode : 10270405
Kabupaten/ Kota : KOTA TANGERANG Kode : 1027

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Dalam

Di RS : PRIMAYA HOSPITAL TANGERANG

Nama : LEA URUILAL Umur : 57 Tahun 13/04/1966

No.Kartu BPJS : 0001054070616 Status : ( ) Utama/Tanggungan LP L/P
Diagnosa : Kardiomegali
Angiotesin Receptor Blockers
Telah diberikan :
( ARB )

Tgl Jam Ket Paraf Salam Sejawat, 25 September 2023

25/09/23 13:00 Rujuk

Dr. Eva Nurhayati,. SP ,. SD

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon control selanjutnya penderita :

Nama : LEA URUILAL

Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………………………….. Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : …………………. ……………….. Tgl …………………………………
Lain-lain : ……………………………………………………..

Dokter RS,

( …………………………………... )