Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU

Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES

(Mohon diisi dengan lengkap
digunakan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 8 0 0 3 1 7 0 2 8 7
BLN THN KODE PKM/RSUD

Dari Puskesmas / RS Kelas : Puskesmas Matako

Kabupaten / Kodya : Tojo Una - una

Kepada Rumah Sakit / BP Khusus : RSUD POSO

Poliklinik : SpOG
Teman Sejawat Yth
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien SITTI.ASTUTI
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Peserta/Istri/ Suami/ Anak/ ke ……
No. KARTU ASKES : 0 0 0 0 1 7 4 0 2 5 1 2 4
Nama Peserta Ny.Sitti.Astuti
Diagnosa Abortus Iminents
.

Tanggal, 27 Maret 2017

Dr. Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu dr. Louis Isabell Elim

Anak diisi anak no. berapa

PERHATIAN : Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

<
SURAT RUJUK BALIK
T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan : 3=-o
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim
 Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim
Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 7 7 0 5 1 6 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSUD POSO
Teman Sejawat Yth : AnAK
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny Asmin.k
Jenis Kelamin : 51 Thn
No. KARTU ASKES : Perempuan Peserta/Isteri/Suami/An 6 8 5 4 2 7 9
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Ny Asmin.k
Atas pertolongan TS, diucapkan teri : Otitis Media Akut

Tanggal 16 April 2016

An.Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa RINI SUYANA, A.Md.Keb
Nip. 19820703 200604 2 021
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

<
RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim
 Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim
Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 3 0 1 0 1
NO. 5 3 0 6 1 6 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU Poso
Teman Sejawat Yth Penyakit kulit
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur :Tn Rahudin
Jenis :68 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P
peserta/ istri/ suami/ anak ke 6 6 7 9 4 1 1
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa sementara : Tn Rahudin
Atas pertolongan TS, diucapkan teri : DERMATITIS
Tanggal, 20 juni 2016
Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Salma, SKM
NIP.19681005 199203 2 008
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim
UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 0 0 1 0 1
NO. KODE PKM/RSUD
UR
UT 0 1 1 5
BL THN
N
Dari Puskesmas / RS Kelas D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : BEDAH
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Tn. Rasker Mekabe
Jenis 47 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak 9 6 6 1 3 4 3
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 9
Diagnosa Sementara : Tn. Rasker Mekabe
Atas pertolongan TS, diucapkan teri Kontrol

Tanggal, 06 Januari 2015

Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Sumarni Nussy, SKM
Nip. 19681024 198903 2 007
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim
 Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim
Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 3 0 4 0 5
NO. 3 0 0 6 1 5 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik RSU Poso
Teman Sejawat Yth Gigi
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur An. AURA ANHA
Jenis 7 thn
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak 6 8 5 3 4 7 1
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara Ny. NURHAYATI DAUD
Conjungtivitis
Alat pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 23 Juni 2015

Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Sumarni Nussy, SKM
NIP. 19681024 198903 2 007
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat
UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 1 0 1 0 1
NO. 8 7 0 3 1 6 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : : RSU Poso
Teman Sejawat Yth Mata
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Tn. Hadi Tangkaderi
Jenis : 69 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak 6 8 4 5 3 8 2
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Ny.Suud Dama, S.Pdi
: Katarak OD
Atas pertolongan TS, diucapkan teri

Tanggal, 29
An.Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Salma SKM
Nip. 19681005 199203 2 008
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 2 0 0 4 1 0 KODE PKM/RSUD
UR
UT
 BLN THN
Dari Puskesmas / RS Kelas D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSUD UNDATA PALU
Teman Sejawat Yth :
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : An. NURUIKA KANDUPI
Jenis : 6 Tahun 10 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 1 3 9 8 7 8 4
Nama Peserta : 0 0 0 0 0 4
Diagnosa Sementara : Ny. ASMIN A. KANDUPI
: TONSILITIS AKUTA
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 04 Maret 2010

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 4 2 0 6 1 3 KODE PKM/RSUD
UR
UT
 BLN THN
Dari Puskesmas / RS Kelas D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU Ampana
Teman Sejawat Yth : ..............................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. Ferli Lamonta, A.MA.PD
Jenis : 27 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 1 1 4 5 6 0 6
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 6
Diagnosa Sementara : Ny. Ferli Lamonta, A.MA.PD
Keterangan : G1P0A0, Gravid Aterm 36-38 minggu
Atas pertolongan TS, diucapkan teri : Mendekati keluarga di Ampana

Tanggal, 04 Juni 2013

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
 Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 1 0 1
NO 0 0 4 2 0 1 1 7 KODE PKM/RSUD
. BLN THN
UR D
Dari Puskesmas / RS Kelas
Kabupaten / Kodya UT : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSUD Poso
Teman Sejawat Yth : Kebidanan
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur Ny. Metsiane
Jenis 39 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke ………….. *)
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 5 9 9 8 1 0 5 2
Diagnosa Sementara : GIIPIA0, Gravid 32-32 Minggu + Post sc

Alat pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal 16 Ja
Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Louis Isabell Elim

Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak

<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
 Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 5 7 0 6 1 3 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSUD POSO
Teman Sejawat Yth : Bagian Bedah
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : An. Rahmat Riadi
Jenis : 13 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 9 2 4 6 5 2 6
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 4
Diagnosa Sementara :
: Hernia Inguinalis Lateralis
Alat pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 20 Juni 2013

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap
akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 0 2 0 5 1 2 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Gigi dan Mulut
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Tn. Sapton Hingkua
Jenis : 54 thn
No. KARTU ASKES Peserta/Isteri/Suami/Anak
: L/P ke *) 6 8 4 3 4 2 4
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Tn. Sapton Hingkua
: Prothesa Gigi
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 07 Mei 2012

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
NIP. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 9 0 1 0 1
 NO. 2 2 0 5 1 4 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU MAKASAR
Teman Sejawat Yth : Penyakit Dalam
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. NURJANNA, S.Ag
Jenis : 43 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke ………….. *)
Nama Peserta :
Diagnosa Sementara : Ny. NURJANA, S.Ag
: DISPEPSIA KRONIS
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 23 Nopember 2009

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 0 3 0 5 1 3 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
 Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Kebidanan dan Kandungan
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. Maryam Lasawedi
Jenis : 47 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 6 6 2 1 4 5 1
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Ny. Maryam Lasawedi
: Kista Uteri
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 15 Mei 2013

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 5 0 1 0 1
NO. 8 5 1 2 1 4 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Poli Gigi
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. MARYAM LAMURENDA, BA
Jenis : 64 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 1 3 9 8 1 3 2
Nama Peserta : 0 0 0 0 0 4
Diagnosa Sementara : Ny. MARYAM LAMURENDA, BA
: Tic Dolorcux
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 15 Desember 2014

Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Sumarni Nussy, SKM
NIP. 19681024 198903 2 007
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 1 0 1 0 1
NO. 2 1 0 1 1 4 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Spesialis Kandungan
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny siti
Jenis : 27 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 4 0 2 4 8 2 1
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 7
Diagnosa Sementara : Ny SITI
: Gravid term 34 -36 Minggu ( Kontrol USG )
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 13 Januari 2 ###

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

 T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 0 1 0 1
NO. 1 2 0 9 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Penyakit Kulit
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : An. Linda Putri
Jenis : 9 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke ………….. *)
Nama Peserta :
Diagnosa Sementara : Ny. Rahima Gani
: VARICELA
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 17 Desember 2009

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
 Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 6 0 1 0 1
NO. 1 3 0 6 1 0 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU UNDATA PALU
Teman Sejawat Yth : Kebidanan
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny Darmawati Amd Kep
Jenis : 24 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 1 7 1 7 6 0 1
Nama Peserta : 0 0 0 6 0 0
Diagnosa Sementara : Ny Darmawati Amd Kep
: Abortus Imminen
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 30 Juni 2010

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
 3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 2 0 1 0 1
NO. 7 0 0 5 1 5 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Mata
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Tn. Sangkala
Jenis : 55 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 6 7 5 1 0 1 6
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Ny. Zahrah Mohammad
: Kontrol Mata
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 25 Mei 2015

Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Sumarni Nussy, SKM
Nip. 19681024 198903 2 007
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,
 Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 5 0 1 0 1
NO. 7 6 0 1 1 0 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : MATA
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Tn. Sangkala
Jenis : 53 Tahun
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 6 7 5 1 0 1 6
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Ny. Zahrah Mohammad
: Kontrol Post Op Katarak Oculi Dexter
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 27 Mei 2013

An. Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Abdullah Lelo
Nip. 19700603 199203 1 010
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)
 No. Rujukan 0 3 4 4 1 8
NO. 4 4 0 8 1 4 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Penyakit Dalam
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. Serli Pamoso
Jenis : 29 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 9 2 1 4 8 8 1
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 4
Diagnosa Sementara : Ny. Serli Pamoso
: ISK + Dispepsia
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 31 Agustus 2014

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 1 0 1 0 1
NO. 4 1 0 3 1 0 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
 Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik RSU Poso
Teman Sejawat Yth Kebidanan
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur Ny. Rakiba
Jenis 53 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 1 4 4 5 2 4 6
Nama Peserta : 0 0 0 0 0 4
Diagnosa Sementara : Ny. Sumiati. L. Sindarama
: Diabetic Foot
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 05 Maret 2010

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 1 0 1 0 1
NO. 6 1 0 3 1 0 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSUD UNDATA PALU
Teman Sejawat Yth : THT
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. Hadijah Muhammad
Jenis : 39 Tahun 0 Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 6 6 6 8 1 4 3
Nama Peserta : 0 0 0 9 0 8
Diagnosa Sementara : Ny. Hadijah Muhammad
: Dysfagia Kronis
 Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 11 Maret 2010

Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 0 1 0 1
NO. 0 8 1 0 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSUD UNDATA
Teman Sejawat Yth : JANTUNG
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Tn LAUDDING
Jenis : 75 Tahun Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 8 5 1 1 9 6 3
Nama Peserta : 0 0 0 0 0 0
Diagnosa Sementara : Tn. LAUDDING
: KONTROL GANGUAN JANTUNG
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
 Tanggal, 27 Agustus 2010
Dokter Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa dr. Josevien Manuputty
Nip. 19610917 198812 2 001
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 3 0 1 0 1
NO. 5 2 0 5 1 0 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU AMPANA
Teman Sejawat Yth : Penyakit dalam
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur : Ny. NECI TAMOGIMBA
Jenis : 39 Tahun Bulan
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke 6 8 6 3 2 2 4
Nama Peserta : 0 0 0 0 1 3
Diagnosa Sementara : Ny. NECI TAMOGIMBA
: LIPOMA
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal, 24 Mei 2010

a.n. Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Abdullah Lelo
Nip. 19700603 199203 1 010
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
 Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim

Lembar putih = Bukti Pelayanan untuk Klaim

Lembar merah = Arsip RSU
Lembar kuning = Untuk pengambilan Obat

UKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap

akan sebagai lampiran tagihan)

No. Rujukan 0 3 0 1 0 1
NO. 9 1 0 9 1 4 KODE PKM/RSUD
UR BLN THN
Dari Puskesmas / RS KelasUT
D
Kabupaten / Kodya : Puskesmas Matako
: Tojo Una - Una
Kepada Rumah Sakit / BP Khusus
Poliklinik : RSU POSO
Teman Sejawat Yth : Spesialis Penyakit Dalam
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien
Umur Tn Badrun Pantua,S.Ag
Jenis 43 Thn
No. KARTU ASKES : L/P Peserta/Isteri/Suami/Anak ke ………….. *)
Nama Peserta :
Diagnosa Sementara Tn Badrun Pantua,S.Ag
ISK
Atas pertolongan TS, diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut.

Tanggal,23 September 2014

Kepala Puskesmas Matako

*) Coret yang tidak perlu

Anak diisi anak no. berapa Sumarni Nussy
Nip. 19681024 198903 2007
Rujukan ini jangan sampai hilang / rusak
<

RAT RUJUK BALIK

 T.S Yth
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita
Nama : …………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat-obatan
: ………………...………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tangga ……………………………...…………………………………………………
3. Keterangan pengobatan yang telah diberika : …………………………………………………………………………..
a. Penunjang diagnostik : …………………… :
b. Tindakan pengobatan : …………………………………………………………………………………………….
c. Rawat Inap : …………………………………………………………………………………………….
d. Lain - lain : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal,

Dokter Pengirim