Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SINTANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150501010621P000111

FKTP : KEBONG(15050101)
150501010621P000111
Kabupaten / Kota :
KAB. SINTANG(0263)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD ADE M DJOEN SINTANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RENI KARINA Umur : 23 Tahun : 29-Mar-1998

No. Kartu BPJS : 0002088521289 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy (Z34),
Respiratory tuberculosis,
Catatan :
bacteriologically and histologically
confirmed (A15)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 June 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jun-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. INEKE PANIA MEXI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Sep-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RENI KARINA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
21/06/2021 11:53:33