Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUMEDANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101504030321P000126

FKTP : PKM PAGADEN BARAT(10150403)

Kabupaten / Kota : KAB. SUBANG(0129)


101504030321P000126

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS MUTIARA HATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RIZKY MAULIDHANI Umur : 17 Tahun : 08-Jun-2003

No. Kartu BPJS : 0002869935862 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Leukaemia, unspecified (C95.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


10 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Mar-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 17:00 - 19:00


dr. Poker Yudho N.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Jun-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RIZKY MAULIDHANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
10/03/2021 14:21:20

Anda mungkin juga menyukai