Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAKALE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 182205030623P000019

*182205030623P000019*
FKTP : SUMBANG(18220503)

Kabupaten / Kota :
KAB. ENREKANG(0335)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : LAKIPADADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ERA AL KHAIRIN Umur : 9 Tahun : 22-Sep-2013

No. Kartu BPJS : 0001936736504 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasms of connective
and other soft tissue (D21)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

dr. Resky Amalia Herman
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ERA AL KHAIRIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)