Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 049403100722P000079

*049403100722P000079*
FKTP : SUNGAI SIDANG(04940310)

Kabupaten / Kota :
KAB. MESUJI(0494)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS YUKUM MEDICAL CENTER

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUSIRAH Umur : 81 Tahun : 08-Jan-1941

No. Kartu BPJS : 0001597445921 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant melanoma of skin (C43)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jul-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 14:15 - 16:00

dr. MUHAMMAD FADLI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUSIRAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)