Blangko Kegiatan Berkala April 2017

0 SDN MALEI TOJO
KELAS : II
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Telinga/Pendengara Gangguan Mental Modalitas
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan n Emosional belajar
Gan
Jns Bdn Masala Risiko ggua
Bdn Darah Kln Gigi dan gusi berhu n
No Nama Klm h Imunis
(L/P) asi TB/U Gangg Buta Gangg b dgn Kes,
Au
Risiko Rambu Kulit Kuku Rongga Masal Infeks uan Warna( Infeksi Seru uan gaya Repr
IMT (stun Animia oduk E C H P Pr di Visu
t Mulut i Pengli SMP/S men Pende hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) karies ah si o al
Lainny hatan MA) ngaran
a
1 IZA NUFTASIA P 123.3 19.7 90/60 T T L K T T S S S S Y Y T T T T T T T
2 ZEPTIA RAMADANI P 119.3 19.7 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
3 PUTRI CAHYANI YAYA P 18.2 23 100/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
4 RAHMADIYAH P 125.1 20.6 80/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
5 RISKA AULIA P 111.6 16.0 90/60 T T L K Y T S S S S Y Y T T T T T T T
6 NAURA DEWI RAYAN P 1228 29 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
7 SILVIANA SARI P 114.9 21.3 100/70 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
8 WINDARI EKAPUTRI P 123.9 21.3 80/60 T T L N T T S S S S T Y T T T T T T T
9 JIHAN SALEH P 123.4 21.2 100/60 T T L N T T S S S S T T T T T T Y T T
10 INTAN PUTRI LESTARI P 109 18.5 90/60 T T L N Y T S S S S T T T T T T T T T
11 LESTARI P 117.6 21.7 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
12 ASLIANA USMAN P 121 22.3 80/90 T T L N T T S S S S T T T T T T Y T T
13 NURUL INAYAH P 117.5 21.1 80/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
14 MARLINA P 115 18.1 90/60 T T L N Y T S S S S Y T T T T T T T T
15 MOH SATRIO WARDANI L 119.2 21 90/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
16 SUCI PRIHANDITA P 124.4 23.6 90/60 T T L N T T S S S S T Y T T T T Y T T
17 RASIDIN L 122.7 22.6 80/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
18 MOH FADLI PAKAYA L 132.5 26.6 90/50 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
19 MUH FAHRIL L 128.1 23.7 80/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
20 RANGGI SAPUTRA L 121.2 23.4 90/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
21 WAHYU HIDAYAT L 124.5 23 80/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
22 YUSRIL ALAMSYAH L 127.4 25.3 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
23 ASLAM L 116.6 20.1 100/60 T T L N T T S S S S T T T T T T Y T T
24 ANDI AHMAD A. L 114.6 20 70/40 T T L N Y T S S S S T T T T T T Y T T
25 FAHRUL GODO L 129.2 23.8 90/40 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
26 DWI ANDIKA L 129.4 29.3 100/60 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T T
26 FIRMAN PALELE L 117.6 23.6 80/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
28 MUH FADLAN L 117.4 19.6 80/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
29 ISHAK RAUPE L 119.2 19.3 80/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
30 MOH AFRIZAL L 130.8 38 110/70 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T T
31 TH
JUMLAH : 31 L : 15 T : 30 T : 30 L : 30 N : 28 T :21 T : 30 S : 30 S : 30 S : 30 S : 30 T : 8 T : 11 T : 30 T : 30 T : 30 T : 30 T : 16 T : 30 T : 30
L : 16 P : 15 Y:0 Y:0 TL : 0 K :2 Y : 9 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y : 22 Y : 19 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 14 Y : 0 Y : 0
P : 15
HADIR : 30
SDN Malei Tojo Kls III

Gan
Jns Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengara Risiko ggua Gangguan Mental Modalitas
No Nama Klm n Emosional belajar
Masala Imunis Gangg Buta Gangg berhu n
(L/P) Bdn Bdn Darah Kln TB/U Gigi dan gusi Au
h asi IMT (stun Risiko Rambu Kulit Kuku Rongga Masal Infeks uan Warna( Infeksi Seru uan b dgn Kes, E C H P Pr di Visu
Animia t Mulut i Pengli SMP/S men Pende gaya Repr
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) ah
karies Lainny o al
hatan MA) ngaran hidup oduk
aY si
1 ARTIKA DEWI P 131.5 24.6 80/50 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T
2 RASTI ANDINI P 121.6 24 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
3 PUTRI INDRIANI P 130.2 26 100/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
4 MUNIFA MUHLIS P 124.1 22.1 100/80 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
5 ZULAIKA SULFISKA P 119.8 20.3 90/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
6 NUR RAMADANI P 120 18.7 90/60 T T L K T T S S S S Y Y T T T T Y T T
7 SYALSABILA P 130.8 27.7 100/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
8 SOFYANUR P 125 21.3 90/50 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
9 DESI P 125.5 22.8 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
10 DITA NUR ANGGRAENI P 125.2 22.3 80/50 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
11 AFIFA P 121.9 25.3 110/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
12 AFRILIYANA P 134.3 37.4 110/70 T T L G T T S S S S Y Y T T T T Y T T
13 ALFINA P 122.5 21.5 110/60 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
14 YUSUP ARIANDI L 129.3 23.2 90/60 T T L N T T S S S S T Y T T T T T T T
15 ANDIKA L 127.9 23.9 90/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
16 AFDAL L 120.1 20 90/60 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
17 SAHRIL B L 127 22.9 90/60 T T L N T T S S TS S T T T T T T T T T
18 FADHIL .M. TANDIANG L 124.6 21.8 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
19 MOH DWI SAPUTRO L 139.6 26.8 90/60 T T L K T T S S S S Y Y T T T T T T T
20 SULTAN S.H. MUSTAMI L 120 19.3 90/50 T T L K Y T S S S S Y T T T T T T T T
21 FAHRIL L 127.2 23.5 90/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
22 ABD RAZAK L 133.4 23.1 120/70 T T L K T T S S TS S T T T T T T T T T
23 MOH APRIYANTO L
24 NORMA WIDYA NINGSI P
JUMLAH : 24 L:9 T : 22 T : 22 L : 22 N : 17 T : 19 T : 22 S : 22 S : 22 S : 21 S : 22 T : 6 T : 7 T : 22 T : 22 T : 22 T : 22 T : 16 T : 22 T : 22
L : 10 P : 13 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 4 Y : 3 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 1 Y : 0 Y : 16 Y : 15 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 6 Y : 0 Y : 0
P : 14 G:1
HADIR : 22
NAMA SEKOLAH : SDN MALEI TOJO

KELAS : IV

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengara Gangguan Mental Modalitas
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut n Gan Emosional belajar
Masala Risiko ggua
Jns Bdn Bdn Darah Kln h Gigi dan gusi
No Nama Klm Gangg Buta Gangg berhu n
Imunis TB/U Au
(L/P) b dgn Kes,
asi IMT (stun Risiko Rambu Kulit Kuku Rongga Masal Infeks uan Warna( Infeksi Seru uan Pr di Visu
Animia t Mulut i Pengli SMP/S men Pende gaya Repr E C H P
karies Lainny hidup oduk o al
hatan MA) ngaran
si
a
1 NABIL L 142.8 35.8 100/80 T T L N T T S S S S T T T T T T Y T T
2 FIRMANSYAH L 125 21.7 110/50 T T L N Y T S S S S Y T T T T T Y T T
3 FARHAN L 129.3 26.7 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
4 MOH AKBAR L 128.6 21.8 90/70 T T L K T T S S S S Y Y T T T T Y T T
5 MOH HALIK L 137.4 25.8 80/60 T T L K T T S S S S T T T T T T Y T T
6 AKMAL L 147.1 37.3 120/70 T T L SG T T S S S S Y Y T T T T Y T T
7 RAFLI L 129.9 24.7 90/50 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
8 SAJED KESYA L 131.7 40.4 100/60 T T L SG T T S S S S Y Y T T T T T T T
9 FEBRIANTI P 131.5 32.4 110/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
10 FEBRIANI P 131.1 30.9 100/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
11 NUR ANA VITASARI P 123.5 25.2 110/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
12 MOH ADIT L 128 25.3 110/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
13 FATIMAH AZAHRA P 142.3 38.2 100/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
14 NURFAJRAH P 127.5 24.3 80/60 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
15 NUR HASANAH P 125.8 37.2 110/90 T T L SG Y T S S S S Y Y T T T T T T T
16 DEWI MAHARANI P
JUMLAH : 16 L:9 T : 15 T : 15 L : 15 N : 10 T : 12 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T:6 T : 7 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T : 9 T : 15 T : 15

L:9 P:6 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 2 Y : 3 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:9 Y:8 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:6 Y:0 Y:0
P:7 SG : 3
HADIR : 15
KELAS : V
Jns Bdn Masala Risiko ggua
Bdn Darah Kln Gigi dan gusi
No Nama Klm h Gangg Buta Gangg berhu n
Imunis TB/U Au
(L/P) b dgn Kes,
asi IMT (stun Risiko Rambu Kulit Kuku Rongga Masal Infeks uan Warna( Infeksi Seru uan gaya Pr di Visu
Repr E C H P
ting) Animia t Mulut i Pengli SMP/S men Pende
ah o al
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru karies Lainny hatan MA) ngaran hidup oduk
si
a
1 WULANDARI P 132.7 30.5 110/60 T T L N T T s s s s T Y T T T T Y T T
2 YANI P 127.8 23.8 90/60 T T L N Y T s s s s Y Y T T T T T T T
3 PATMA P 136.5 30.5 80/60 T T L N T T s s s s Y Y T T T T T T T
4 NOFIANTI. MANDASARI P 137.5 31.5 120/70 T T L N T T s s s s Y Y T T T T T T T
5 SYAFITRI RAMADANI P 147.4 36.4 110/50 T T L N T T s s s s T T T T T T Y T T
6 ROFITA NOFITRIA P 128.5 24 90/50 T T L N Y T s s s s Y Y T T T T Y T T
11 ZULFIKRI SULISTIO L 125.7 22.2 80/60 T T L K Y T s s s s Y Y T T T T T T T
12 MOH IKBAL L 124.3 26.2 110/60 T T L N Y T s s s s T Y T T T T T T T
13 MOH FATURAHMAN L 141 40.6 100/50 T T L G T T s s s s T Y T T T T T T T
14 ALDAN L 124.5 26 100/60 T T L N Y T s s s s T T T T T T T T T
15 MUH GUFRAN L 127.5 25.3 100/80 T T L N Y T s s s s T Y T T T T T T T
16 AGUNG SAPUTRA L 136.9 33.2 100/70 T T L N T T s s s s Y Y T T T T T T T
17 MOH ALIYURDIN L 141.6 30.2 130/80 T T L N T T s s s s T T T T T T T T T
18 MOH REHAN .L L
19 SOFYAN .T L
20 TH P
JUMLAH: 20 T:17 T:17 L:17 N:17 T:9 T:17 S:17 S:17 S:17 S:17 T:9 T:6 T:17 T:17 T:17 T:17 T:18 T:17 T:17
L:12 P:8 Y:0 Y:0 TL:0 G:1 Y:8 Y:0 TS:0 TS:0 TS:0 TS:0 Y:8 Y:11 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:4 Y:0 Y:0
HADIR : 17 K:2
L:10 P:7

KELAS : VI
Masala Risiko ggua
Jns Bdn Bdn Darah Kln h Gigi dan gusi
No Nama Klm Gangg Buta Gangg berhu n
Imunis TB/U Au
(L/P) b dgn Kes,
asi IMT (stun Risiko Rambu Kulit Kuku Rongga Masal Infeks uan Warna( Infeksi Seru uan Pr di Visu
Animia t Mulut i Pengli SMP/S men Pende gaya Repr E C H P
karies Lainny hidup oduk o al
hatan MA) ngaran
si
a
1 RAHMA SARI P 141.1 46 120/70 T T L G T T S S S S Y T T T T T T T T
2 INAYAH AKHIRIYAH P 140.5 46.2 70/50 T T L G T T S S S S Y Y T T T T Y T T
3 HAERANI P 136.9 39.3 110/80 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
4 HIJRIA P 156.2 43 120/80 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
5 ERIKA P 146 33.4 110/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
6 FAJRIAH .B. RPWEIJO P 153.6 48.7 110/80 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
7 MUFIDA ADJIN P 149.5 40 90/50 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
8 TRIGA FEBRIANI P 152 39.1 110/70 T T L N T T S S S S T Y T T T T T T T
9 DELA ADELIA P 148.5 40.7 110/70 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T T
10 SANAWIA P 140.1 32 90/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
11 ALYA MAHABU P 143.5 54 110/70 T T L G T T S S S S T T T T T T T T T
12 HANATANG P 146 35.8 110/70 T T L N Y T S S S S T T T T T T T T T
13 NUR FADILA IBRAHIM P 143 44.9 100/60 T T L G T T S S S S Y Y T T T T T T T
14 PUTRI FATIMAH P 155.3 38.1 90/70 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
15 NURUL PRATIWI P 143.4 39.3 110/60 T T L N T T S S TS S Y T T T T T T T T
16 ANDI SARI RAHMA .B P 140.6 31.3 100/60 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T T
17 FADEL L 140.4 28.6 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
18 RAHMAT RAFI L 138.3 25 110/60 T T L K Y T S S S S T T T T T T T T T
19 DICKY PRATAMA .R L 157.6 46.2 110/70 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
20 MOH DIVAL ALI L 139.7 40 110/80 T T L G T T S S S S Y Y T T T T Y T T
21 MOH IRVAN SYAHPUTR L 153.8 51.9 100/60 T T L G T T S S S S Y T T T T T T T T
22 MOH IBNU IRBATH L 128.5 25.1 90/60 T T L K Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
23 OLIVIA P 140.2 32.5 100/50 T T L G T T S S S S Y Y T T T T Y T T
24 MOH RIDWAN L 142.5 28.9 110/70 T T L N T T S S S S Y T T T T T Y T T
25 JUMIANTI PURNAMA P 146.7 50.1 110/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
26 AIDIL L 148 36.8 110/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
27 SITI NORMAWATI P 141.9 37.9 110/70 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
28 TH P
29 TH P
JUMLAH : 29 L:8 T : 27 T : 27 L : 27 N : 17 T : 22 T : 27 S : 27 S : 27 S : 26 S : 27 T : 11 T : 16 T : 27 T : 27 T : 27 T : 27 T : 21
L:8 P : 19 Y:0 Y:0 TL : 0 G : 7 Y : 5 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 1 TS : 0 Y : 16 Y : 11 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 6
P : 21 K:3
HADIR : 27
itas Tindak Lanjut
ar
Ke
bu Pemb
Pengg
Domin gar Pembe erian
unaa
asi n Alat an Peman rian Obat
Kine Otak Jas tauan Rujuk TTD Cacin
steti bantu
ma Guru/o Puske g
k ni rtu smas
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 30 T : 30 T : 30 T : 30 T : 30
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
itas Ke
bu Tindak Lanjut Pemb
ar
Domin Pengg gar Peman Pembe erian
Kine asi unaa an tauan Rujuk rian Obat
steti Otak n Alat Jas Guru/o Puske TTD Cacin
k bantu ma
rtu smas g
ni
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 22 T : 22 T : 22 T : 22 T : 22
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
itas Tindak Lanjut
ar Ke
Pengg bu Pemb
Domin gar Peman Pembe erian
k bantu ma rtu smas g
ni
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
itas Tindak Lanjut
ar Ke
bu Pemb
Pengg
Domin gar Peman Pembe erian
ni
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T T T T T T T
T:17 T:17 T:17 T:17 T:17 T:17 T:17

Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 y:0 Y:0 Y:0
itas Tindak Lanjut
ar Ke
bu Pemb
Domin Pengg gar Peman Pembe erian
ni
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 27 T : 27 T : 27 T : 27 T : 27
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS MATAKO KAB/KOTA : TOJO UNA-UNA PROVINSI : SULAWESI TENGAH TAHUN AJARAN : 2017/2018
TINGKAT SEKOLAH : SD
Hasil Pemeriksaan Berkala Kesehatan
Gangguan Mental Kebugaran

Emosional Jasmani
Jumlah Peserta Didik Telinga/Pendengar
Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Modalitas Belajar
an Risiko Pembe
Berhub Ganggu rian
ungan an Kes Peng Pem obat
No Nama Sekolah Hipe Karie dg gaya reprod guna Dir Imun beria Cacing KIE
uksi an
rten hidup uju isasi n *Daer
s Alat TTD ah
si k
Kelai Kac Gangg Bant Terten
Risiko Visua Kine
Anemia nan Low Buta a uan E C H P Pr Audi stef u Baik Kuran tu
TB/U Refra Visi War mat infe Seru Pende o l g
k
Jml Sasaran Yg di jaring SK K G N/SG (stun si on na a ksi men ngaran
ting)
L P L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 SDN MALEI TOJO 55 65 51 60 111 0 13 9 86 / 3 28 0 0 0 71 0 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0 0 0 0 0 0

2 SDN MATAKO 43 43 34 32 66 0 9 3 49 / 5 26 0 0 0 53 0 0 0 0 0 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 0 0 0 0 0 0
3 SD GKST MATAKO 62 58 51 48 99 0 8 4 82 / 5 40 0 0 0 75 0 0 0 0 0 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 0 0 0 0 0 0
4 SDN BAMBALO 27 17 24 16 40 1 2 2 33 / 2 8 0 0 0 36 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0
5 SDN GALUGA 40 36 33 36 69 1 3 2 59 / 4 18 0 0 0 55 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 0 0 0 0 0 0
6 SDN TOLIBA 70 37 67 32 99 0 8 4 83 / 4 24 0 0 0 71 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99 0 0 0 0 0 0
7 SDN UJUNG TIBU 55 56 50 55 105 0 12 10 81 / 2 32 0 0 0 76 0 0 0 0 0 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 352 312 310 279 589 2 55 34 473 / 25 176 0 0 0 437 0 0 0 0 0 350 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 553 0 0 0 0 0 0
Matako, 13 Juni 2017 Mengetahui
Pengelola UKS Puskesmas Matako kepala Puskesmas Matako
Sitti.Astuti A.Md,Kep
NIP: 19870909 201001 2 Megawati Ranindi
NIP: S.Tr.Keb
NIP: 19870115 20 1001 2002 NIP. 19730708 1993 03 2004
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS MATAKO KAB/KOTA : TOJO UNA-UNA PROVINSI : SULAWESI TENGAH TAHUN AJARAN :2017/2018
TINGKAT SEKOLAH : SMP
Hasil Pemeriksaan Berkala Kesehatan
Gangguan Mental Kebugaran

Emosional Jasmani
Jumlah Peserta Didik Telinga/Pendengar
Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan Modalitas Belajar
an Risiko Pembe
Berhub Ganggu rian
ungan an Kes Peng Pem obat
No Nama Sekolah Hipe dg gaya reprod guna Dir Imun beria Cacing KIE
uksi
rten Karie an
hidup uju isasi n *Daer
s Alat TTD ah
si k
Kelai Kac Gangg Bant Terten
Risiko Visua Kine
Anemia nan Low Buta a uan E C H P Pr Audi stef u Baik Kuran tu
TB/U Refra Visi War mat infe Seru Pende o l g
k
Jml Sasaran Yg di jaring SK K G N/SG (stun si on na a ksi men ngaran
ting)
L P L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 SMP TOLIBA 30 23 27 20 47 0 1 5 41 / 0 12 0 0 0 23 0 0 0 0 0 21 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 0 0 0 0 0 0
2 SMP SATAP MATAKO 53 66 44 67 111 3 9 11 87 / 1 51 0 0 0 34 0 0 0 0 0 40 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 83 89 310 87 158 3 10 16 128 / 1 63 0 0 0 57 0 0 0 0 0 61 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 158 0 0 0 0 0 0
Jumlah
Pesert
a didik
memili Strata
ki
Buku UKS
Rapor
keseha
tan
42 43
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ko
Jumlah
Pesert
a didik
memili Strata
ki
Buku UKS
Rapor
keseha
tan
42 43
0 0
0 0
0 0
NAMA SEKOLAH : SDN MATAKO
KELAS : II

Dugaa Penilaian Status Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendenga Gangguan Mental Modalitas
Tinggi Berat Tekanan Dugaan n Kebersihan diri
Gizi ran Emosional belajar
Jeni Masala Gigi dan
Jns s Bdn Bdn Darah Kln Risiko Gang
Klm Disa h gusi Buta Gang berhu guan Dom
No Nama Imunis Rong Gangg Warn
(L/P bilit TB/U Risiko Ramb guan b dgn Kes,R inasi
asi IMT (stun Animi ga Masa Infeks uan a(SMP Infek Seru Pend Audi Visu Kines
) Kulit Kuku Mulu gaya epro E C H P Pr o
as ut i Pengli si men al tetik Otak
(cm) (kg) (mmHg) Jantun ting) a karie lah
hatan /SMA
Paru engar hidup duksi
g t s Lainn ) an
ya
1 SA;DIYA YUNI SAGITA K. P 117 17.7 90/60 T T L N T T S S S S Y T T T T T Y T T
2 NUR AENI P 127.5 31.7 100/70 T T L G T T S S TS S Y Y T T T T T T T
3 MISEL YULANDA MARJA P 107 16.6 80/50 T T L N Y T S S S S Y T T T T T Y T T
4 KALSUM BANAYA P 125.9 24.8 100/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
5 KESYA RAMADANI . K P 129.6 37 120/80 T T L SG T T S S S S Y T T T T T T T T
6 INDRI GEYSILIA PUTRI P 118.7 19.3 80/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
7 RISMAWATI ENDENGI P 114.2 19.4 100/70 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
8 ANISA AMELIA PUTRI P 134.4 27.8 90/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
9 ROZIK L 119.4 22.7 110/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
10 DIVKY YUAN LAPANDI L 124.8 21.9 100/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
11 REZKY AZAHAR DIKAP L 113.4 23.9 90/60 T T L G Y T S S S S Y T T T T T T T T
12 AMEL PAMOSO L 119.2 18.4 90/60 T T L K T T S S TS S T T T T T T Y T T
13 RASYAT LABUDU L 124.6 22 90/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
14 CITRA PRATIWI P 113.4 16.3 100/80 T T L K Y T TS S S Y T T T T T T T T
15 TH
16 TH
17 TH
18 TH
19 TH
20 TH
JUMLAH : 20 L:5 L : T : 14 T : 14 L : 14 N : 9 T : 11 T : 14 S : 14 S : 14 S : 9 S : 14 T : 1 T : 6 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 6 T : 14 T : 14
L:8 P:9 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 2 Y : 3 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 5 TS : 0 Y : 13 Y : 8 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:8 Y:0 Y:0
P : 12 G:2
HADIR : 14 SG : 1

KELAS : III

Penilaian Status Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendenga
Jeni Dugaa Gangguan Mental Modalitas
Jns Kebersihan diri Risiko Gang
s Tinggi Berat Tekanan Dugaan n Gizi ran Emosional belajar
Klm berhu guan Dom
No Nama Disa Imunis Buta Gang
(L/P Rong Gigi dan Gangg Warn
) bilit Kln Masala asi TB/U Risiko Ramb guan b dgn Kes,R inasi
as Bdn Bdn Darah h ga gusi
Masa Infeks uan a(SMP Infek Seru Pend gaya epro E C H P Pr Audi Visu Kines Otak
IMT (stun Animi ut Kulit Kuku Mulu
Jantun karie lah i Pengli si men hidup duksi o al tetik
ting) a
(cm) (kg) (mmHg) g Paru t s Lainn hatan /SMA engar
) an
1 MOH ALFAHREZI. B L 120.8 22.1 100/60 T T L N T T S S S S Y ya
Y T T T T T T T
2 GLEND DERU L 117.4 20.3 100/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
3 MERSILIA KARNATAL P 119.5 21.9 90/70 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
4 VERENSYA ETHAFEIN P 117.6 19.2 90/60 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
5 INTAN PERMATASARI P 123.4 20.6 100/60 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
6 YUEN WARENGKE P 112.5 17.9 110/90 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
7 SULISTIAWATI PAKAYA P 118.3 22.2 80/50 T T L N Y T S S S S T T T T T T T T T
8 MOH FALDI PANONDO L 120.9 23.8 80/50 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T T
9 MOH RIFAY . M L 125 27.8 100/70 T T L N T T S S S S Y T T T T T T T T
10 BANES TOEA L 124.5 21.3 90/60 T T L N T T S S TS S Y T T T T T T T T
11 MOH BADRUN . T L 121.2 22.6 90/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
12 KRISTOMI KALEZ .P L 124.3 20 90/60 T T L K T T S S S S Y Y T T T T Y T T
13 MUH RISQI L 120.7 39 100/60 T T L SG T T S S S S Y T T T T T Y T T
14 DENIS MOKEBA L 126.5 22.4 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
15 YULITA LABA, A P
16 FAREL RANE L
17 TH P
L : 10 P:5 Y:0 Y : 0 TL : 0 K : 1 Y : 7 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 1 TS : 0 Y : 13 Y : 9 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 6 Y : 0 Y : 0
P:7 SG : 1
HADIR : 14

KELAS : IV

Dugaa Penilaian Status Telinga/Pendenga Gangguan Mental Modalitas
Tinggi Berat Tekanan Dugaan n Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan ran Emosional belajar
Jeni
Jns Risiko Gang
s
Klm berhu guan Dom
No Nama Disa Imunis
(L/P b dgn Kes,R inasi
bilit asi
) gaya epro Otak
as
hidup duksi
Jeni
Jns Masala Gigi dan Risiko Gang
s Bdn Bdn Darah Kln
Klm h gusi berhu guan Dom
No Nama Disa Imunis Buta Gang
(L/P Rong Gangg Warn
) bilit asi TB/U Risiko Ramb guan b dgn Kes,R inasi
ga Infeks uan a(SMP Infek Seru Pend
as IMT (stun Animi Kulit Kuku Masa gaya epro E C H P Pr Audi Visu Kines Otak
ut Mulu karie lah i Pengli /SMA si men engar hidup duksi o al tetik
(cm) (kg) (mmHg) Jantun Paru ting) a
t hatan
g s Lainn ) an
ya
1 RISMA P 122 19.8 120/80 T T L K Y T S S TS S T Y T T T T Y T T
2 DEAN SUSAN .S P 127.2 23.5 100/70 T T L N Y T S S S S Y T T T T T Y T T
3 AINUN A. PANONDO P 139.5 33.6 110/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
4 HERMIDA P 122.5 23.2 90/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T T T T
5 SEBERLIANTI TOMBEI P 117.7 18.8 90/60 T T L K Y T TS S S S Y Y T T T T Y T T
6 ALINI FLORENSIA . L P 121.2 19.1 70/50 T T L K Y T S S TS S T Y T T T T Y T T
7 NURUL AFNI P 132.6 26.5 110/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
8 DELSIAN PELELI L 144.2 32.0 100/70 T T L N T T S S TS S T T T T T T T T T
9 SATRIAGUS SAGUNTU L 129.7 38.1 100/40 T T L SG T T S S S S Y Y T T T T Y T T
10 ALFIAN MARETO L 124 23.2 100/60 T T L N Y T S S TS S Y T T T T T Y T T
11 RICHARD DIANO . E L 121 21.8 100/60 T T L N Y T TS S TS S Y T T T T T T T T
12 HERDIAWAN SIDOPA L 119.1 20.7 90/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T T T T
13 GALING ISA L 125.5 24.2 90/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
14 ZULFIKAR L 133 27.4 120/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
15 SEPTIANUS MAAPA L
16 DELVIN NUNUA P
17 TH P
18 TH P
JUMLAH : 18 L:7 T : 14 T : 14 L : 14 N : 10 T : 6 T : 14 S : 12 S : 14 S : 6 S : 14T : 14T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 8 T : 14 T : 14

L:7 P :7 Y : 0 Y : 0 TL : 0 K : 3 Y : 8 Y : 0 TS : 2 TS : 0 TS : 8 TS : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 6 Y : 0 Y : 0
P : 11 SG : 1
HADIR : 14
KELAS : V

Dugaa Gangguan Mental Modalitas
Kebersihan diri
Tinggi Berat Tekanan Dugaan n Gizi ran Emosional belajar
Jeni
Jns s Risiko Gang
Gigi dan
Klm Disa Kln Masala
No Nama (L/P bilit Bdn Bdn Darah h Imunis gusi Buta Gang berhu guan Dom
Rong Gangg
) asi TB/U Risiko Warn guan b dgn Kes,R inasi
IMT (stun Animi Ramb ga Masa Infeks uan a(SMP Infek Seru Pend Pr Audi
as gaya epro E Visu Kines Otak
Kulit Kuku C H P
ut Mulu karie lah i Pengli /SMA si men engar hidup duksi o al tetik
ting) a t s Lainn hatan
Jantun ) an
(cm) (kg) (mmHg) g Paru ya
1 FIBRIANI P 135 27 80/50 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
2 NOVITA HUSAIN P 141.1 30.8 100/50 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
3 ALFIT TAKOI L 130.1 23.5 110/70 T T L K Y T S S TS S Y T T T T T Y T T
4 FEBRIAN LAGANTA P 129 24.7 90/70 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
5 FERDI SAMBAA L 135.3 24.3 100/70 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T T T T
6 RANDI WILIAM L 135.5 28.8 70/50 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
7 NURSIDIK L 137.6 29.8 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
8 IKBAL NASARU L 150.6 64.4 130/70 T T L SG T T S S S S T T T T T T T T T
9 ANDI RESKI L 138.7 27.6 100/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
10 ARDIFAN DANURI L 134.9 34.1 110/80 T T L N T T S S TS S T T T T T T T T T
11 FIKRAM L 130.8 24.5 90/50 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
12 SRI WULAN P 139 35.4 120/70 T T L N T T S S TS S T Y T T T T Y T T
13 RAHIM L
14 RESTI ALFIA P
15 DEA NDEALA P
16 ALYA S. TALA P
JUMLAH : 16 L:8 T : 12 T : 12 T : 12 N : 9 T : 7 T : 12 S : 12 S : 12 S : 6 S : 12 T : 2 T : 3 T : 12 T : 12 T : 12 T : 12 T : 6 T : 12 T : 12
L : 10 P:4 Y:0 Y : 0 TL : 0 K : 2 Y : 5 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 6 TS : 0 Y : 10 Y : 9 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 6 Y : 0 Y : 0
P:6 SG : 1
HADIR : 12
SEKOLAH : SDN MATAKO

KELAS : VI

Dugaa Gangguan Mental Modalitas
Kebersihan diri
Tinggi Berat Tekanan Dugaan n Gizi ran Emosional belajar
Jeni
Jns s Risiko Gang
Klm Disa Kln Masala Gigi dan
No Nama Bdn Bdn Darah h gusi Buta Gang berhu guan Dom
(L/P bilit Imunis Rong Gangg Warn
TB/U Risiko Ramb b dgn Kes,R inasi
) as
asi ga Masa Infeks uan Infek Seru guan gaya epro E Audi Visu Kines Otak
IMT (stun Animi ut Kulit Kuku Mulu i Pengli a(SMP si men Pend C H P Pr o al tetik
ting) a karie lah /SMA engar hidup duksi
t s Lainn hatan
Jantun ) an
(cm) (kg) (mmHg) g Paru ya
1 MILKE ELFIRA, M P 133.4 27.2 100/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
2 GABRIELA NUNUA P 138.4 31.9 100/70 T T L N Y T S S TS S T Y T T T T Y T T
3 ANANDA TAMPURA P 139.5 34.4 90/70 T T L N Y T S S S S Y T T T T T T T T
4 FANDA P 145.2 32.9 90/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
5 ELIN SINTIA MARJAN P 133.9 28.3 100/60 T T L N Y T S S S S T Y T T T T Y T T
6 SALSA DILA P 144.8 37 100/60 T T L N T T TS S TS S Y Y T T T T Y T T
7 NILTA AMALIA ULYA P 154.2 54.3 120/70 T T L G T T S S S S T T T T T T Y T T
8 MUHAMAD ILHAM L 159.9 68.6 120/80 T T L SG T T S S TS S T T T T T T T T T
9 YUSTINUS L 138.3 34.1 100/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
10 MOH RIFKI . M L 145.8 37.5 110/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
11 ILYAS B. SAMBEI L 136.7 29.5 100/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
12 ANDIKA SAPUTRA L 140.1 28.7 120/50 T T L K T T S S S S T Y T T T T T T T
13 FAHMI L
14 HERMI L
15 NURHADI L
L:8 P:7 Y:0 Y : 0 TL : 0 K : 1 Y : 3 Y : 0 TS : 1 TS : 0 TS : 5 TS : 0 Y : 7 Y : 9 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 6 Y : 0 Y : 0
P:7 G:1
HADIR : 12 SG : 1
Tindak
Lanjut
Pengg Kebug Pema Pembe
unaan aran ntaua Rujuk Pemb rian
erian
Alat Jasma n Puske TTD Obat
bantu ni Guru/ smas Cacing
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Pengg Kebug Lanjut
Pema Pemb Pembe
unaan aran rian
Alat Jasma ntaua Rujuk erian Obat
bantu ni n Puske TTD Cacing
Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Lanjut
Pengg Kebug Pembe
Pemb
unaan aran rian
erian
Alat Jasma Obat
TTD
bantu ni Cacing
Pengg Kebug Pemb Pembe
unaan aran Pema rian
Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Lanjut
Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 12 T : 12 T : 12 T : 12 T : 12
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Lanjut
Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 12 T : 12 T : 12 T : 12 T : 12
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
NAMA SEKOLAH : SDN BAMBALO
KELAS : II
Ha
Dugaa Dugaa Penilaian Status Kebersihan diri

Gizi
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan n n
No Nama Klm Disab
Kln Masal Imuni
(L/P) ilitas
Bdn Bdn Darah ah sasi TB/U( Risik
IMT stunti o Rambu
Jantun ng) Anim t
ia
(cm) (kg) (mmHg) g Paru
1 FAHRIL L 125.4 25.1 120/60 T T L N T T S
2 FAUZIAH R. TOWOI P 121.1 21.6 90/60 T T L N T T S
3 SITI SAHRA P 124.6 24.7 90/60 T T L N T T S
4 SITI AMANAH P 122.9 24.3 110/70 T T L N T T S
5 MOH GAIZAN L 119.5 23.7 100/60 T T L N T T S
JUMLAH : 5 L:3 L:5 L:5 L:5 N:5 T:5 T:5 S:5
L:2 P:2 Y:0 Y:0 TL : 0 Y : 0 Y : 0 TS : 0
P:3
HADIR : 5
KELAS : III
Ha
Tinggi Berat Tekanan n n Gizi
Jns Jenis Masal
No Nama Klm Disab Bdn Kln
Bdn Darah ah Imuni
(L/P) ilitas sasi TB/U( Risik
o Rambu
IMT stunti Anim t
ng) ia
Jantun
1 MOH RASYA L 127.1 24.7 100/60 T T L N T T S
2 AAN DAHLAN L 132.4 27.5 100/60 T T L N T T S
3 ANDRE PRASETYO L 120.6 18.3 110/90 T T L SK Y T S
4 IFA ALFIANA P 133.7 31.4 110/70 T T L N T T S
5 MOH IRFAN L 122.7 23.4 110/90 T T L N Y T TS
6 MOH RISKI L 121 20 80/60 T T L N Y T S
7 SITI NURUL HIDAYAH P 125 22.9 90/70 T T L N T T S
8 IRWANSYAH L 133.4 26.9 120/70 T T L N T T S
9 MOH RIZAL L 129.1 24.3 90/60 T T L N T T S
10 NUR AIN P 126.8 23.7 100/70 T T L N T T S
11 TH
JUMLAH : 11 L:7 T : 10 T : 10 L : 10 N : 9 T : 7 T : 10 S : 9
L:8 P:3 Y:0 Y:0 TL : 0 SK : 1 Y : 3 Y : 0 TS : 1

P:3
HADIR : 10

KELAS : IV
Ha
Jns Jenis Masal
Bdn Darah ah Imuni
o Rambu
IMT stunti Anim t
ng) ia
Jantun
1 MOH IDHAM L 131.2 37.2 100/50 T T L G T T S
2 FERDI L 129 25.2 80/50 T T L N Y T S
3 NIKMA YUSUP P 146.7 62.6 120/80 T T L SG T T S
4 FARADILA P 147.7 32.4 100/60 T T L N T T S
5 SAHRANI P 131.8 39.6 120/70 T T L G T T S
6 MOH DIS L 135.8 26.5 100/50 T T L N T T S
7 AHMAD DANI L 131.5 28.3 90/60 T T L N T T S

8 INTAN NURAINI P 12.5 24.9 90/50 T T L N Y T S
9 RAFLI ENDENGI L
10 RIFKAL L
JUMLAH : 10 L:4 T:8 T :8 L:8 N:5 T:6 T:8 S:7
L:6 P:4 Y:0 Y:0 TL : 0 G : 2 Y : 2 Y : 0 TS : 1
P:4 SG : 1
HADIR : 8

KELAS : V
Ha
Jns Jenis Masal
Bdn Darah ah Imuni
o Rambu
IMT stunti Anim t
ng) ia
Jantun
1 TAUFIK EAHMAN L 141.9 34.4 100/60 T T L N T T S
2 SITI DG. SITABA P 134.7 26 80/60 T T L N T T TS
3 PUTRA ANDIKA L 138.1 51.1 120/70 T T L SG T T S
4 NURUL HASANAH P 144.7 41 90/60 T T L N T T S

5 MOH FADEL LAPUI L 127.3 23.8 90/50 T T L N Y T S
6 MOH FARIS DG. TIJA L 143.3 28.7 110/60 T T L K T T S
7 MUFLIKHATUN LAPARIGI P 137.9 29.9 90/70 T T L N T T S
8 JAMALUDIN DG. SITABA L 130.6 26.2 110/60 T T L N T T S
9 ALWITA DG. MANANDRI P 146.9 37.2 100/60 T T L N T T S
10 AHMAD SYARIF NOHO L 140.5 31.4 90/40 T T L N T T S
11 ALYA TANDI P 142.5 39.0 110/70 T T L N T T S
12 RISKA P
JUMLAH : 12 L:6 T : 11 T : 11 L : 11 N : 9 T : 10 T : 11 S : 10
L:6 P:5 Y:0 Y:0 TL : 0 SG : 1 Y : 1 Y : 0 TS : 1
P:6 K:1
HADIR : 11

KELAS : VI
Ha
Gizi
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan n n
No Nama Klm Disab Masal Imuni
Kln
(L/P) ilitas Bdn Bdn Darah ah sasi TB/U( Risik
IMT stunti o Rambu
ng) Anim t
ia
Jns Jenis
No Nama Klm Disab Imuni
IMT stunti o Rambu
Jantun ng) Anim t
ia
1 PUTRI P 147.5 41.1 120/60 T T L N T T S
2 ALDI MOKODOMPIT L 156.2 35.9 110/70 T T L K T T S
3 MOHAMAD RAMADAN . P L 138 33.6 100/60 T T L N T T S
4 FANDI AHMAD . B.T L 139.5 30.4 110/60 T T L N Y T S
5 MOH AFANDI L 162.7 44.8 100/60 T T L N T T S
6 MOH SYA'BAN L 129.5 27.7 110/70 T T L N Y T S
JUMLAH : 6 L:5 T:6 T:6 L:6 N:5 T:4 T:6 S:6
L:5 P:1 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 1 Y : 2 Y : 0 TS : 0
P:1
HADIR : 6
Kebersihan diri Gigi dan Mulut Telinga/Pendeng Risik

Mata/Penglihatan Gangguan Mental Modalitas
aran o Emosional belajar
Gang
berh guan
Gang Buta ub
Gigi dan gusi Kes,R
Rongg guan Warna( Infe Seru Gangg dgn eprod
uan
Kulit Kuku a Masal Infeksi Pengl SMP/S ksi men Pende gaya uksi E C H P Pr Aud Visua
Mulut ihata hidu io l
ah MA) ngaran p
karies Lainny n
a
S S S Y Y T T T T Y T T
S TS S Y Y T T T T Y T T
S S S Y Y T T T T T T T
S:5 S:4 S:5 T:0 T:0 T:5 T:5 T:5 T:5 T:1 T:5 T:5
TS : 0 TS : 1 TS : 0 Y : 5 Y:5 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:4 Y:0 Y:0

Mata/Penglihatan Telinga/Pendeng Gangguan Mental Modalitas
Kebersihan diri Gigi dan Mulut Risik
aran Emosional belajar
o Gang
Gigi dan gusi berh
Gang Buta guan
ub
Rongg guan Warna( Infe Seru Gangg dgn Kes,R
uan Pr Aud
Masal Infeksi Pengl eprod E Visua
Kulit Kuku a C H P
ksi men Pende gaya
ihata SMP/S uksi io l
Mulut karies ah
Lainny MA) ngaran hidu
n p
a
S TS S Y Y T T T T T T T
S : 10 S : 0 S : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 2 T : 10 T : 10
TS : 0TS : 10 TS : 0 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:8 Y:0 Y:0

o Gang
Gigi dan gusi berh
Gang Buta ub guan
uan Pr Aud
Kulit Kuku a C H P
ksi men Pende gaya
Mulut karies ah
n p
a
S TS S T T T T T T T T T
S S S T T T T T T T T
S TS S T Y T T T T Y T T
S TS S T Y T T T T Y T T
S S S T T T T T T T T T
S:8 S:3 S:8 T:5 T:3 T:8 T:8 T:8 T:8 T:4 T:8 T:8
TS : 0 TS : 5 TS : 0 Y : 3 Y:5 Y :0 Y :0 Y :0 Y :0 Y:4 Y :0 Y :0

o Gang
Gigi dan gusi berh
Gang Buta guan
ub
uan Pr Aud
Kulit Kuku a C H P
ksi men Pende gaya
Mulut karies ah
n p
a
S TS S Y Y T T T T T T Y
TS TS S Y Y T T T T T T Y
S S S Y Y T T T T T T Y
S : 10 S : 3 S : 11 T : 0 T:0 T : 11 T : 11 T : 11 T : 11T : 11 T : 2 T : 11 T : 11
TS : 1 TS : 9 TS : 0 Y : 11 Y : 11 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:9 Y:0 Y:0

Telinga/Pendeng Risik Gangguan Mental Modalitas
Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan o Gang
berh guan
Gigi dan gusi Gang Buta ub Kes,R
Rongg guan Warna( Infe Seru Gangg dgn
uan
Kulit Kuku a Infeksi Pengl gaya eprod E C H P Pr Aud Visua
Mulut ihata SMP/S ksi men Pende uksi io l
n MA) ngaran hidu
p
Risik
o Gang
berh
Gang Buta guan
Gangg ub Kes,R
Rongg guan dgn
Kulit Kuku a Masal Infeksi Pengl Warna( Infe Seru uan gaya eprod E C H P Pr Aud Visua
Mulut karies ah ihata SMP/S ksi men Pende hidu uksi io l
Lainny MA) ngaran
n p
a
S S S T T T T T T Y T T
S : 6 TS : 4 S : 6 T:1 T:1 T:6 T:6 T:6 T:6 T:4 T:6 T:6
TS : 0 S : 2 TS : 0 Y : 5 Y:5 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:2 Y:0 Y:0

Modalitas Tindak
belajar Peng Lanjut
guna Kebu Pem Pembe
Domi an garan Pema beri rian
nasi Alat Jasm ntaua Rujuk an Obat
Kines Otak bant ani n Puske TTD Cacing
tetik u Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T:5 T:5 T:5 T:5 T:5
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Modalitas Tindak
belajar Lanjut
Peng
guna Kebu Pem Pembe
nasi
Kines Otak Alat Jasm ntaua Rujuk an Obat
bant ani n Puske TTD Cacing
tetik
u Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Modalitas Tindak
belajar Lanjut
Peng
guna Kebu Pem Pembe
nasi
tetik
u Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T:8 T:8 T:8 T:8 T:8
Y :0 Y :0 Y :0 Y :0 Y :0
Modalitas Tindak
belajar Lanjut
Peng
guna Kebu Pem Pembe
nasi
tetik
u Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 11 T : 11 T : 11 T : 11 T : 11
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Modalitas Tindak
belajar Peng Lanjut
guna Kebu Pem Pembe
nasi
tetik Guru/ smas
u
ortu
Peng
guna Kebu Pem Pembe
nasi
tetik Guru/ smas
u
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T:6 T:6 T:6 T:6 T:6
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

NAMA SEKOLAH : SDN GALUGA
KELAS : II

Tekana
Mata/Penglihatan Telinga/Pendeng Gangguan Menta
Tinggi Berat n Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diriGigi dan Mulut Risik Gan
Masala aran Emosional
Gigi dan o ggua
Jns Jenis Bdn Bdn Darah Kln h gusi Gang berh n
No Nama Klm Disabi Imuni Rong Ganggu Buta
Masal guan ub Kes,
(L/P) litas sasi TB/U(st Risiko Ramb Kulit Kuku ga Infek an Warna Infek Seru Pend
IMT unting) Animia ut Mulu karie ah si Penglih (SMP/ si men engar dgn Repr E
t s Lainny atan SMA) gaya odu
a an hidup ksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru
1 FAHRI AHMAD TANSIDI L 131.1 23.2 100/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
2 WAL ASRI PANTUA L 121 22.6 110/70 T T L N T T TS TS TS S Y Y T T T T Y T T
3 AKHEL JULIANTO B L 110.8 18.2 100/70 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
4 STEVI LATU L PERISSA P 116.2 16.8 90/60 T T L K T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
5 KEYLA AZAHRA LALAMENTIK P 129 26.4 120/80 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
6 NAYLA AZAHRA .L P 129.2 24.1 100/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
7 AFIF WIJAYA L 126.4 23.8 110/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
8 GABRIEL FALUEJ . M L 127.6 29.6 110/60 T T L G T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
9 GEBI RAHAININ P 125.5 27.7 110/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
10 ISHAK SUMBAENTO L 120 20.8 80/60 T T L N T T S S TS S Y T T T T T Y T T
11 ZAECEN JEVON . T L 115.1 20.3 80/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
12 RIVALDO BALIGOMBO L 119.2 22.3 90/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
13 RAISA NAFATYA P 125.3 21.8 70/50 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T

14 JUNIOR ARTHA TANAIKO L
15 FAREL SUBA L
JUMLAH : 15 L:8 T : 13 T : 13 L : 13 N : 11 T : 13 S : 12 S : 12 S : 6 S : 13 T : 0 T : 12 T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 5 T : 13 T : 13
L : 10 P:5 Y:0 Y:0 TL : 0 K:1 Y:0 TS : 1 TS : 1 TS : 7 TS : 0 Y : 13 Y : 1 Y : 0 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:8 Y:0 Y:0
P:5 G:1
HADIR : 13

KELAS : III

Mata/Penglihatan Telinga/Pendeng
Tekana Gangguan Menta
Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut
Tinggi Berat n Dugaan Dugaan aran Risik Gan Emosional
Jns Jenis Masala Gigi dan o ggua
Kln
No Nama Klm Disabi Bdn Bdn Darah h Imuni gusi Gang berh n
Rong Ganggu Buta
(L/P) litas sasi guan ub Kes,
TB/U(st Risiko Ramb Kulit Kuku ga Masal Infek an Warna Infek Seru Pend dgn Repr E
IMT unting) Animia ut Mulu karie ah si Penglih (SMP/ si men engar gaya odu
t atan SMA)
s Lainny an hidup ksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a
1 LANI RAHAMIN P 125.9 25.2 120/60 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T

2 FILDA TAWALIA P 126.8 20.1 80/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
3 AWIYAH PANTUA P 121.3 20.5 80/50 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T T T T
4 YUMI FERA SULA P 123.3 21.5 100/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T T T T
5 AZILA ILMI P 129.1 23 110/70 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
6 NAFTALIA KRISTINA . M P 127.3 25.4 90/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
7 MARLON KOLINUS L 120.5 23 110/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
8 MOH AAPRISAL L 126.5 33.3 110/80 T T L SG T T S S S S Y Y T T T T Y T T
9 ANUGRAH FAREL TUDU L 127.4 22.7 100/70 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
10 MOH RAIHAN DIKI L 133.8 27.3 100/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
11 CRISTYNE AGNESIA .B P 130.9 27.1 100/70 T T L N T T TS S TS S T T T T T T Y T T
12 SARAH APRILINA KOHAT P 146.6 55.5 120/70 T T L SG T T S S TS S T Y T T T T T T T
13 JENIFER SUMOMBA P 131.6 25 100/70 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
14 BARTOLOMEUS BARANI L
JUMLAH : 14 L:4 T : 13 T : 13 L : 13 N : 10 T:8 T : 13 S : 12 S : 13 S : 13 S : 13 T : 2 T: T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 4 T : 13 T : 13
L:5 P:9 Y:0 Y:0 TL : 0 K:1 Y:5 Y:0 TS : 1 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y : 11 Y : 12 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:9 Y:0 Y:0
P:9 SG : 2
HADIR : 13

KELAS : IV

Tekana Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendeng Gangguan Menta
Kln
Rong Ganggu Buta
TB/U(st Risiko Ramb Kulit Kuku ga Masal Infek an Warna Infek Seru Pend dgn Repr E
IMT unting) Animia ut Mulu karie ah si Penglih (SMP/ si men engar gaya odu
t atan SMA)
1 KASIH SIMAJUNTAK P 120.8 17.8 80/70 T T L SK Y S TS S TS S T T T T T T T T T
2 TIARA FEBRIANI POAL P 136.1 26.6 100/60 T T L N T S S S S S Y Y T T T T Y T T
3 THERESIA PERIDI P 142.1 30.2 110/80 T T L N T S TS S TS S Y Y T T T T Y T T
4 RANI TARANCONGI P 139.4 46.7 90/60 T T L SG T S S S S S Y Y T T T T T T T
5 MAWAR KORNIA OKSERIA P 132.1 28.4 110/70 T T L N T S S S TS S Y Y T T T T T T T
6 MASNI KAHAMI P 134.1 31.0 100/50 T T L N Y S S S TS S Y Y T T T T Y T T
7 JUAN LATUPETISA L 126.6 22.1 90/60 T T L N T S S S TS S Y Y T T T T Y T T
8 JOLDI C. PELARO L 123.3 22.0 80/50 T T L N Y S TS S S S Y Y T T T T Y T T
9 SALWA HASAN P 132 26.4 120/80 T T L N T S S S TS S Y Y T T T T T T T
10 AGNES MONICA P 142.4 38.3 110/60 T T L N T TS S S TS S Y Y T T T T Y T T
11 SARSAT LELATU L
JUMLAH : 11 L:2 T : 1`0 T : 1`0 L : 10 N:8 T:7 T : 10 S : 10 S : 3 S : 10 T : 1 T : 1 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 4 T : 10 T : 10
L:3 P:8 Y:0 Y:0 TL : 0 SG : 1 Y:3 Y:0 TS : 0 TS : 7 TS : 0 Y : 9 Y : 9 Y : 0 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:6 Y:0 Y:0
P:8 SK : 1
HADIR : 10

KELAS : V

Kln
Rong Ganggu Buta
TB/U(st Risiko Ramb ga Infek an Warna Infek Seru
IMT Masal Pend dgn Repr E
unting) Animia ut Kulit Kuku Mulu karie ah si Penglih (SMP/ si men engar gaya odu
t s Lainny atan SMA) hidup ksi
an
a
1 IRWAN MARCELINO L 134.3 28.8 100/80 T T L N T T S S TS S Y T T T T T Y T T
2 ARINI HT. LANA P 145.5 40.3 90/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
3 INES AGATHA P 139.1 28.1 110/80 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
4 DISYA LALAMENTIK P 145.1 38.9 100/60 T T L N T T S S S S T T T T T T T T T
5 SALSABILAH P 134.1 26.1 100/70 T T L N T T S S TS S Y T T T T T Y T T
6 KHAERUNISA P 129.2 29.8 90/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
7 NOVIA WARDANI P 129.2 24.5 110/80 T T L N Y T S S S S Y Y T T T T Y T T
8 TISKA ALJUSTIN P 120 21.3 100/60 T T L N Y T S S S S T T T T T T T T T
9 VERA VERISKA P 124.8 20.7 100/70 T T L K Y T S S S S T Y T T T T T T T
10 WIDYA PRATIWI P 141 31.9 120/60 T T L N T T S S TS S Y T T T T T T T T
11 ADHEL TRISNASTI P 137.6 37.7 120/60 T T L G T T S S TS S T Y T T T T Y T T
12 ADOLFINA ERIKA P 139.1 32.1 130/60 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
13 ARI JONATHAN L 139.9 34.4 80/50 T T L N Y T S S S S T T T T T T T T T
14 SWINGLI PATRIK . M L 141.3 349 90/50 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
15 REGI RIPKAR L 132.9 29.3 110/70 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
16 WHATY SYABAN L 133 29.2 90/70 T T L N T T S S S S T Y T T T T T T T
17 MOH FADEL L 137.4 29.2 70/50 T T L N T T S S S S T T T T T T Y T T
18 RANDI EDVARD . M L 146.6 51.6 130/70 T T L SG T T S S S S T Y T T T T T T T
19 I PUTU RICHARD L 139.6 29.5 80/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
20 MUH ARIF WIJAYA L 129.4 23.7 100/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
21 ARDIANSYAH L
22 SHARUL SUBA L
L : 11 P : 11 Y:0 Y:0 Y:0 K:1 Y:6 Y:0 TS : 0 TS : 0 TS : 8 TS : 0 Y : 12 Y : 13 Y : 0 Y:0 Y:0 Y : 0 Y : 11 Y : 0 Y : 0
P : 11 G:1
HADIR : 20 SG : 1
KELAS : VI

No Nama Klm Disabi Bdn Kln berh n
Bdn Darah h Imuni gusi Gang
Rong Ganggu Buta
TB/U(st Risiko Ramb ga Masal Infek an Warna Infek Seru Pend dgn Repr
IMT Kulit Kuku
unting) Animia ut Mulu karie ah si Penglih (SMP/ si men engar gaya odu E
t atan SMA)
1 EVER DJALARO L 137.8 27.9 100/70 T T TL N T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
2 FANDI MOH AQBAL L 127.5 23.4 70/50 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
3 ZULFIKAR BIN SOFYAN . L L 148.4 38.4 120/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
4 FERNANDO BOTI L 149 45.3 120/60 T T L N T T S S TS S T T T T T T T T T
5 MANGATUR SIMAJUNTAK L 135.4 32.6 110/70 T T L N T T S S TS S Y Y T T T T T T T
6 SATJAN YAMIN . S L 141.1 31.4 120/60 T T L N T T TS S TS S Y Y T T T T Y T T
7 YONGKI SAMUEL SULA L 142 32.2 90/60 T T L N Y T S S TS S Y Y T T T T T T T

8 ALFA GIFREN DODA L 143.5 51.2 120/70 T T L SG T T S S TS S T Y T T T T Y T T
9 OWENS SAVERIUS . K L 136.3 30.4 100/60 T T L N T T S S S S T Y T T T T T T T
10 RENDI L 139.5 27.7 80/60 T T L K T T S S S S Y Y T T T T Y T T
11 YUNITA SAFIRA P 143 36.3 110/70 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
12 MIFTAHULJANNAH . T P 136.9 36.2 80/50 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
13 INDI SUBA P 146 43.6 80/60 T T L N T T S S S S Y Y T T T T T T T
14 MICHAEL BALIGOMBO L
JUMLAH : 14 L : 10 T : 13 T : 13 L : 12 N : 11 T : 11 T : 13 S : 12 S : 13 S : 6 S : 13 T : 3 T : 1 T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 7 T : 13 T : 13
L : 11 P:3 Y:0 Y:0 TL : 1 K:1 Y:2 Y:0 TS : 1 TS : 0 TS : 7 TS : 0 Y : 10 Y : 12 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:6 Y:0 Y:0
P:3 SG : 1
HADIR : 13
Gangguan Mental Tindak
Modalitas belajar
Emosional Lanjut Pem
Do Pengg Kebug
Pema Ruju beria
min unaan aran Pembe n
Audi Kines asi Alat Jasma ntaua k rian
C H P Pr Pusk TTD Obat
o Visual tetik Ota bantu n
ni Guru/ esma Cacin
k
ortu s g
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 13
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Modalitas belajar
Emosional Lanjut
Pem
Do Pengg Kebug beria
min unaan Pembe
aran Pema Ruju rian n
asi Alat Jasma ntaua k
Audi Kines Obat
C H P Pr Ota TTD
o Visual tetik k bantu ni n Pusk Cacin
Guru/ esma g
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 13
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Gangguan Mental Modalitas belajar Tindak
Emosional Lanjut
Pem
min unaan aran Pema Ruju Pembe n
asi rian Obat
Kines Ota Alat Jasma ntaua k
C H P Pr Audi Visual n Pusk TTD Cacin
o tetik k bantu ni
Guru/ esma g
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Modalitas belajar
Emosional Lanjut
Pem
asi Alat Jasma ntaua k rian Obat
Audi Kines Ota
C H P Pr Pusk TTD Cacin
o Visual tetik k bantu ni n
Guru/ esma g
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Modalitas belajar
Emosional Lanjut
Pem
asi rian Obat
Kines Ota Alat Jasma ntaua k
C H P Pr Audi Visual bantu ni n Pusk TTD Cacin
o tetik k Guru/ esma g
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 13 T : 13 T : 13 T : 13 T : 13
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

NAMA SEKOLAH : SDN TOLIBA
KELAS : II
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Jns Jenis
No Nama Klm Disabi Bdn Bdn Darah Kln Masalah
(L/P) litas Imunisasi
IMT

1 MOH RISKI AB. KANTOLE L 120.1 20.2 100/70 T T L N
2 MOH ALIF L 123.8 26.3 110/70 T T L N
3 FAHRUL L 121.3 121.3 120/70 T T L N
4 MULADI ANUGRAH L 113.4 113.4 100/70 T T L N
5 RISKI RAMADAN L 119.4 119.4 110/60 T T L N
6 ZULFIYANA P 109 109 110/60 T T L N
7 RISMAN S. SES L 119.6 119.6 1110/80 T T L N
8 NUR ALIA P 128.5 128.5 100/60 T T L N
9 SRI RESKI RAMADAN P 120.9 120.9 110/90 T T L N
10 AFGAN L 108.6 108.6 90/60 T T L N
11 WAHYU ADITYA L 125.4 125.4 90/70 T T L N
12 SARDIN WILOTATU L 116.5 116.5 120/80 T T L N
13 FAHRI RAMADAN L 123.5 123.5 100/80 T T L N
14 MOH ARDIANSYAH L 109 109 90/60 T T L N
15 MOH VIKRI L 110 110 120/60 T T L N
16 SANDI KURNIAWAN L 121.8 121.8 110/60 T T L N
17 MUSLIMA P 114.5 113.5 120/70 T T L N
18 MOH YUSUP L 120.7 120.7 100/60 T T L N
JUMLAH : 21 L : 14 T : 18 T : 18 T : 18 N : 18
L : 15 P:4 Y:0 Y:0 TL : 0 G:0
P:6 K:0
HADIR : 18

KELAS : III
Penilaian Status Gizi

Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
IMT

1 FITRI ANGGRIANI P 125.1 21.4 120/70 T T TL N
2 SIBIT P. WIJAYA L 123.9 22.1 90/70 T T L N
3 NAJWA P 131.4 30.1 110/80 T T L N
4 MOH AFDAL L 118.5 20.7 120/80 T T L N
5 WARDIANSYAH . L . L 117 21.6 120/80 T T L N
6 IRSAL L 127.5 24.9 120/60 T T L N
7 FIRJATULLAH L 121.3 21.4 90/70 T T TL N
8 AFDAL L 118.5 23.4 120/80 T T L N
9 AHMADFATH FARHAT L 130.5 35.8 120/70 T T L SG
10 NAUFAL ZHAFRAN L 126.7 23.4 150/40 T T L N
11 ZULFA RAMADHAN TANSIDI P 130.1 36.2 110/70 T T L G
12 SUCI LESTARI P 122.2 31.2 90/10 T T L G
13 ISMAIL DJ L 122.6 19.1 110/70 T T L K
14 IKBAL L 133.0 25.2 110/70 T T L N
15 SALWA ASILAH P 114.1 19.22 110/60 T T L N
16 RIFAI L 125.2 37.4 100/70 T T L SG
17 NIKMAL L 122.1 21 80/60 T T L N
18 NURMAWADDAH P 126.9 23.9 100/80 T T L N
19 DEVIKA JULIANTI S.P P 130.6 27.2 120/80 T T L N
20 JUMRIA P 130.2 24.7 90/60 T T L N
21 MUSDALIFAH P 129.2 20 100/70 T T L SK
22 ADHITYA SAPUTRA L 123.2 21.4 120/80 T T L N
23 WINARTI P 127 24.5 100/70 T T L N
24 TH
JUMLAH : 24 L : 10 T : 23 T : 23 L : 21 N : 18
L : 14 P : 13 Y:0 Y:0 TL : 2 SG : 2
P : 10 G:2
HADIR : 23 K:1

KELAS : IV

IMT

1 FADLAN S. KAMIRI L 129.5 38.0 110/70 T T L SG
2 HALIMA TUS'ADIYAH P 127 25.6 120/70 T T L N
3 AIDIL HALIQ L 125.2 22.6 120/70 T T L N
4 AGUNG PRAYETNO L 127.5 24.9 120/60 T T L N
5 FAHRI RAZAK L 121.8 19.5 100/70 T T L K
6 RAFLI MEDOPA L 132.4 26.8 110/60 T T L N
7 WAHYUDI L 131.9 24.3 110/60 T T L K
8 NURHAIDAN P 126.4 25.7 120/60 T T L N
9 MIRANTI LABUADAU P 121.5 28.9 100/70 T T L N
10 RAHMATIA MA;U P 134.4 32 110/60 T T L N
11 MOH IKSAN DG. MARURU L 142.9 36 110/70 T T L N
12 ADITYA PRAYUDI L 133.4 24.8 120/80 T T L K
13 RAHMAT L 121.6 22.7 120/80 T T L N
14 TEJO SISWANTO L 110.6 35.7 110/70 T T L N
15 BUDI PRASETYO L 125.2 23.4 100/60 T T L N
16 MOH . WIZAL L 131.5 24.5 90/70 T T L N
17 NURHALIFA A. WEDA L 132.5 29.2 120/60 T T L N
18 MOH FIKAR HALADA L 126 222.7 120/80 T T L N
19 ALDI YUSUP L 121.6 22.6 110/70 T T L N
20 SINDI AULIA TANSIDI P
21 IZAH AULIA P
22 ANNISA AB. KANTOLE P
23 RAIHAN AKBAR L
JUMLAH : 23 L : 14 T : 19 T : 19 T : 19 N : 15
L : 15 P:5 Y:0 Y:0 Y:0 K:3
P:8 SG : 1
HADIR : 19

KELAS : V

IMT

1 FERDI ISWANTO TANSIDI L 132.9 25.1 118/50 T T L K
2 RISKI RANADANU L 130.5 30.6 110/50 T T L N
3 RISAIDI RAJAK L 144.5 34.1 120/70 T T L N
4 ADE RIFKI L 153.5 75.2 120/70 T T TL SG
5 IKSAN R. KANGARO L 132.4 27.7 110/60 T T L N
6 ROLAN S. HANTAU L 141.1 31 100/60 T T L N
7 FERDIBUDI SAPUTRA L 142.9 38 120/70 T T L N
8 ARDAN L 132.3 30.3 100/60 T T L N
9 FIRMAN DARMANSYAH L 148.1 47.4 110/60 T T L G
10 FADILA RAMADANI .L P 132.7 30.2 110/60 T T L N
11 NUR HALIMA P 142.8 39 100/60 T T L N
12 AISYAH FAHMAA N . L P 143 31.2 120/70 T T L N
13 MUTIA P 143.5 39.4 120/70 T T TL N
14 ZULFIKAR SALUA L 142.1 33 126/78 T T L N
15 FANISYAH P 142.1 29.2 120/70 T T L N
16 MOH FADEI L 138.8 29.1 110/20 T T L N
17 YUNI AFISKA . P P 134.2 29.6 110/70 T T L N
18 MOH AGUNG HIDAYAH L 128.8 23.6 110/70 T T L K
19 KHARISMA ALBARIK L 133.2 27.4 100/60 T T L N
JUMLAH : 19 L : 13 T : 19 T : 19 L : 16 N : 15
L : 13 P:6 Y:0 Y:0 TL : 3 G:1
P:6 K:2
HADIR : 19 SG : 1

KELAS : VI

IMT

1 ZULFIKRAM ZULKARNAIN L 149.1 47.6 120/80 T T L G
2 NUR AZIZAH P 145.2 33.3 120/70 T T L N
3 MOH RIFAI L 150.5 37.6 110/60 T T L N
4 SAFARUDIN S. PASE L 155 41.3 120/70 T T L N
5 HENDRAWAN L 152.3 36.9 120/80 T T L N
6 MOH ARGA L 145.8 32.5 110/60 T T L N
7 FAHRI REZA L 146.4 34.5 120/70 T T L N
8 IHWANDI R. HALID L 135 25.4 110/80 T T L K
9 MASYARIL HAQ L 137.5 29.1 120/70 T T L N
10 MAHFUD UBAIDILLA L 140.1 33.6 120/70 T T L N
11 PYTRI ANGGRAENI S. P 149.9 40.1 110/50 T T L N
12 RUGAIYAH DAMOPOLI'I P 145.6 40.3 120/70 T T L N
13 NUR FATAYA P 143.7 34.7 120/70 T T L N
14 NUR LAELA S. SES P 144.1 40.1 110/80 T T L N
15 PUTRI RAMADAN P 142.7 29.5 110/80 T T L K
16 NUR INAYAH P 144.9 34.8 110/60 T T L N
17 MOH REYHAN L 139.9 30.5 120/70 T T L N
18 IRWAN DAMOPOLI'I L 155.2 40.4 120/70 T T L N
19 MOH FARIZ L 148 38.3 110/60 T T L N
20 CANDRA SEDI L 136.4 28.5 100/70 T T L N
JUMLAH : 20 L : 13 T : 20 T : 20 L : 20 N : 17
L : 13 P:7 Y:0 Y:0 TL : 0 G:1
P:7 K:2
HADIR : 20
Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran
Risiko
Gigi dan gusi Gangg Buta Ganggu berhub
TB/U( Risiko Rambu dgn
Kuku Rongga uan Warna(S Serum an
stunti Animia Kulit
t Mulut karies Masalah Infeksi Pengli MP/SM Infeksi en Penden gaya
ng) Lainnya hatan A) garan hidup
T T S S TS S Y Y T T T T Y T T
T T S S S S T T T T T T T T T
T T TS S TS S Y Y T T T T Y T T
T T S S TS S T T T T T T Y T T
T T S S S S Y Y T T T T Y T T
T T TS S S S Y Y T T T T T T T
Y T S S TS S Y Y T T T T Y T T
Y T S S S S T Y T T T T Y T T
T T S S TS S T Y T T T T Y T T
T : 13 T : 18 S : 16 S : 18 S : 7 S : 18 T:5 T:3 T : 18 T : 18 T : 18 T : 18 T : 3 T : 18 T : 18
Y:5 Y:0 TS : 2 Y : 0 TS : 11 TS : 0 Y : 13 Y : 15 Y:0 Y:0 Y:0 Y : 0 Y : 15 Y : 0 Y:0

Risiko
Gigi dan gusi berhub
Gangg Buta Ganggu dgn
TB/U( Risiko Rambu Rongga uan Warna(S Infeksi Serum an gaya
stunti Animia Kulit Kuku Mulut Infeksi
ng) t karies Masalah Pengli MP/SM en Penden hidup
Lainnya hatan A) garan
T T S S TS S Y T T T T T Y T T
T T TS S S S Y T T T T T T T T
Y T S S S S Y T T T T T Y T T
T T S TS TS S Y T T T T T Y T T
T T S S TS S Y T T T T T T T T
T T S S S S Y T T T T T Y T T
T T TS S S S Y T T T T T Y T T
Y T S S S S Y T T T T T T T T
T T TS S TS S Y T T T T T T T T
T T S S S S Y Y T T T T T T T
T : 20 T : 23 S : 19 S : 23 S : 23 S : 23 S : 23 T :17 T : 23 T : 23 T : 23 T : 23 T : 9 T : 23 T : 23
Y:3 Y:0 TS : 4 TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y:6 Y:0 Y:0 Y:0 Y : 0 Y : 14 Y : 0 Y:0

Risiko
TB/U( Risiko Rambu Rongga uan Warna(S Serum an gaya
stunti Animia Kulit Kuku Mulut Infeksi Pengli MP/SM Infeksi en Penden
ng) t karies Masalah hidup
T T S S TS S Y Y T T T T T T T
T T S S S S T T T T T T Y T T
Y T S S S S T T T T T T T T T
T T S S S S Y T T T T T T T T
Y T S S S S T T T T T T Y T T
T T S S S S T Y T T T T Y T T
T T S S TS S T T T T T T T T T
Y T S S TS S Y Y T T T T T T T
Y:4 Y:0 TS : 1 TS : 0 Y : 9 TS : 0 Y : 12 Y : 12 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Risiko
TB/U( Gangg Buta Ganggu dgn
Risiko Rambu Kulit Kuku Rongga uan Warna(S Infeksi Serum an gaya
stunti Animia Infeksi
t Mulut karies Masalah Pengli MP/SM en Penden hidup
ng) Lainnya hatan A) garan
Y T S S TS S Y T T T T T Y T T
Y T S S TS S Y T T T T T Y T T
T T S TS S S T T T T T T T T T
T T S TS S S Y T T T T T Y T T
T T TS S TS S Y T T T T T Y T T
T T S TS S S Y T T T T T Y T T
Y T TS TS S S Y T T T T T T T T
Y T S S S S T T T T T T T T T
T : 11 T : 19 S : 18 S : 15 S : 11 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 8 T : 19 T : 19
Y:8 Y:0 TS : 1 TS : 4 TS : 8 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y : 0 Y : 11 Y : 0 Y:0

Risiko
TB/U( Risiko Rambu Rongga uan Warna(S Serum an gaya
stunti Animia Kulit Kuku Mulut Infeksi Pengli MP/SM Infeksi en Penden
ng) t karies Masalah hidup
Y T S S TS S Y T T T T T T T T
Y T S S TS S T Y T T T T T T T
T T TS S S S Y Y T T T T Y T T
T T S S S S T Y T T T T T T T
T T S S TS S T Y T T T T T T T
Y T S S S S T Y T T T T T T T
Y:4 Y:0 Y : 2 TS : 0 TS : 12 TS : 0 Y : 12 Y : 13 Y:0 Y:0 Y:0 Y : 0 Y : 10 Y : 0 Y:0
Tindak
Gangguan Mental Emosional Modalitas belajar
Gangg Lanjut
Domin Pengg Kebug Pema Ruju Pemb Pembe
uan
asi nunaa aran ntaua k erian rian
Kes,R Kinest
E C H P Pr Audio Visual etik Otak Alat Jasma n Pusk Obat
eprod bantu ni Guru/ esma TTD Cacing
uksi
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 18 T : 18 T : 18 T : 18 T : 18
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Gangguan Mental Emosional Modalitas belajar Tindak

Gangg Lanjut
Domin Pengg Kebug Pembe
uan Pema Ruju Pemb rian
unaa aran
Kes,R asi Alat Jasma ntaua k erian
Otak n Obat
eprod E C H P Pr Audio Visual Kinest bantu ni n Pusk TTD Cacing
uksi etik Guru/ esma
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 23 T : 23 T : 23 T : 23 T : 23
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Gangg Lanjut
uan aran Pema Ruju Pemb
asi nunaa rian
Kes,R ntaua k erian
Kinest Alat Jasma Obat
eprod E C H P Pr Audio Visual etik Otak bantu ni n Pusk TTD Cacing
uksi Guru/ esma
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Gangg Lanjut
uan Pema Ruju Pemb rian
unaa aran
Kes,R asi ntaua k erian Obat
eprod E C H P Pr Audio Visual Kinest Otak n Alat Jasma n Pusk TTD Cacing
uksi etik bantu ni
Guru/ esma
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 19 T : 19 T : 19 T : 19 T : 19
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Tindak
Gangg Lanjut
uan aran Pema Ruju Pemb
asi nunaa rian
Kes,R ntaua k erian
Kinest Alat Jasma Obat
eprod E C H P Pr Audio Visual etik Otak bantu ni n Pusk TTD Cacing
uksi Guru/ esma
ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
NAMA SEKOLAH : SDN UJUNG TIBU
KELAS : II
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Masala
Jns Jenis Bdn Bdn Darah Kln h
No Nama Klm Disabi Imunis TB/U(
(L/P) litas asi IMT stunti
ng)
Jantun
1 MOH IHSAN TANSIDI L 116.4 20.6 100/80 T T L N Y
2 FAJRAYANI P 119 18.4 100/80 T T L N T
3 NUR RAEHAN P 107.6 16.2 100/70 T T L N Y
4 MIFTAHUL JANNAH P 109.5 15.4 100/80 T T L K Y
5 KHUMAIRAH ABDILLAH P 118.2 19.2 100/80 T T L N T
6 NAMIRA NAZWA P 117.9 21.0 100/70 T T L N T
7 ANDI HENGKI .K L 124.6 24.5 100/70 T T L N T
8 MOH RIDHO RARALU L 109.2 16.9 110/70 T T L N Y
9 AZRIL AKBAR L 121.7 35.2 100/80 T T L SG T
10 MOH DZAKY U. WILLAH L 110.8 18.0 100/80 T T L N Y
JUMLAH : 10 L:5 T : 10 T : 10 L : 10 N: 8 T : 5
L:5 P:5 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 1 Y : 5
P:5 SG :1
HADIR : 10

KELAS : III

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan
Jns Jenis Masala
No Nama Klm Disabi Kln
Bdn Bdn Darah h Imunis
(L/P) litas asi TB/U(
IMT stunti
ng)
Jantun
1 DELA AZZAHRA P 128.2 24.5 100/80 T T L N T
2 AFIFA ZAKIRA P 124.0 21.3 100/80 T T L N T
3 FEBRIYANTI .M P 132.0 31.1 100/80 T T L N T
4 MADINA AULA P 123.4 29.7 100/80 T T L G T
5 NURSABILAA . T P 120.4 20.8 100/70 T T L N T
6 NADIA PUTRI P 142.7 38.7 110/80 T T L G T
7 TRIDANIKA AZZAHRA P 125.8 21.1 100/80 T T L N T
8 ZULMAYANTI P 118.1 19.4 100/80 T T L N T
9 NUR FITRI HANDAYANI P 122.5 19.9 100/80 T T L K Y
10 FATMAWATI . M P 115.9 17.9 100/70 T T L N Y
11 ANISA CAHYANI P 124 31.2 100/70 T T L G T
12 FARAZ TANCIGA P 120.5 20.0 100/80 T T L N T
13 ARDIANSYAH L 146.1 59.2 100/80 T T L SG T
14 RISKI MA'ARIF L 119 18.5 100/70 T T L K Y
15 RISKI ALFIANTO L 136.4 26.5 110/80 T T L N T
16 NASRUN RAUPA L 126.5 24.9 100/70 T T L N T
17 MOH AFIF FAUZI L 122 21.3 100/70 T T L N T
18 MOH RAFIQ L 128.6 24.6 100/80 T T L N T
19 MOH NAZIL L 113.2 21.7 100/70 T T L N Y
20 MOH ZHAKY PRATAMA L 126.1 22.9 110/70 T T L N T
21 IRFAN L 108.0 16.0 100/70 T T L K Y
22 FAHRUN AKBAR L 124.9 23.3 110/80 T T L N T
23 FATHUR RAHMAN L 119.5 20.9 110/80 T T L N Y
24 MAS ULA P 119.5 22.9 100/80 T T L N Y
25 ACHANUL KHATAMI L
26 ADI FIRANSYAH L
JUMLAH : 26 L : 11 T : 24 T : 24 L : 24 N : 17 T : 17
L : 13 P : 13 Y:0 Y:0 TL : 0 G : 3 Y : 7
P : 13 K:3
HADIR : 24 SG : 1

KELAS : IV

Jns Jenis Masala
IMT stunt
ng)
Jantun
1 ALIZA LAKORA P 130.6 23.9 100/60 T T L N T
2 ALDARISMA . Z P 143.6 36.1 120/60 T T L N T
3 ANDI DWI NADILA P 129.5 27.8 110/60 T T L N T
4 AULIYA P 131.5 27.7 100/70 T T L N T
5 LULU SOLEMAN P 122.5 19.4 90/50 T T L K Y
6 MIFTAHUL JANNAH P 128.0 23.6 110/60 T T L N T
7 NURUL NAFSIA . M . L P 129.6 26.8 110/60 T T L N T
8 RISKA AULIA P 133,.0 28.2 110/70 T T L N T
9 TASYA TANZIRA . S P 127.1 24.3 110/60 T T L N T
10 RISKI AWALUDIN L 122.0 22.3 90/60 T T L N Y
11 FAHRI ALFAREZA L 123.0 23.1 110/50 T T L N Y
12 CHAIRUL FATHIR L 128.5 21.5 100/60 T T L K T
13 SIFAK MUZADI L 118.5 21.2 130/60 T T L N Y
14 AFDHAL SYAFI'I L 127.3 22.3 90/50 T T L K T
15 NAZAR AHYAN . T L 131.8 35.8 100/50 T T L G T
16 SAHRUN RAUPA L 135.0 27.7 110/50 T T L N T
17 MOH FARIZ H.T L 126.00 24.3 100/50 T T L N Y
18 MOH IRFAN ABA L 133.5 29.7 140/190 T T L N T
19 MOH FAJRIN AHAD L 131.2 27.2 90/50 T T L N Y
20 REHAN L 125.5 23.4 100/50 T T L N T
21 MUGNI A. LAITO L
22 ISMUNANDAR D . G L
23 ASNA NINGSI . N. L P
24 GITA NATASYA P
25 INDRA RISKI L
JUMLAH : 23 L : 11 T : 20 T : 20 L : 20 N : 16 T : 14
L : 13 P:9 Y:0 Y:0 TL : 0 K : 3 Y : 6
P : 10 G:1
HADIR : 20

KELAS : V

Jns Jenis Masala
IMT stunti
ng)
Jantun
1 SILMI IZZATI PINONTO P 131 24 110/70 T T L K Y
2 AKBAR SARJAN L 140.7 32.8 120/70 T T L N T
3 SALIKA P 147.1 35.5 120/80 T T L N T
4 TASDIK S. POLE L 149.5 34.9 110/80 T T L N T
5 MIRANTI NOVIA P 127.9 22.8 110/70 T T L N T
6 ZHALILA BILBINA P 156 48.2 120/80 T T L G T
7 MAGFIRATUL JANNAH P 143 29.4 110/70 T T L K T
8 NINA ZAHRA . LASAWEDI P 139.5 39.8 120/80 T T L G T
9 NABILA A. TANSIDI P 147 36.1 100/80 T T L N T
10 FADILA TUNNISA P 138.5 36.7 120/80 T T L N T
11 MUZDALIFA P 152.5 51.5 120/80 T T L G T
12 INAYAH WULANDARI P 131.0 25.2 110/70 T T L N Y
13 IKA ALFIA P 135.6 32.9 110/80 T T L N Y
14 VERA YUNIAR WILLAH P 132.1 23.2 110/70 T T L K T
15 FIRDA AYU S. POLE P 136.4 27.3 120/70 T T L N T
16 AURALIA ZALZABILAH P 140.0 30.7 120/70 T T L N T
17 AGFAR L 129.5 23.6 110/80 T T L K Y
18 RAJAB N. WILLAH L 128.7 23.6 110/70 T T L N T
19 RAHMAT HIDAYAT L 132.2 26.8 110/80 T T L N Y
20 ULIL AMRI L 138.1 36.0 120/80 T T L N T
21 NABIL L 128.7 28.0 110/80 T T L N Y
22 AFANDI H. NUSI L 139.5 29.9 120/70 T T L N T
23 GILANG RAMADAN L 138.0 28.5 110/80 T T L N T
24 MOH RIDHO LAPAHIDO L 122.8 24.1 110/70 T T L N Y
25 MOH FAJAR RAMADAN L 138.4 33.5 110/70 T T L N T
26 ABDULLAH GINNASTIAN L 143.2 54.9 110/70 T T L N T
JUMLAH : 26
L : 12 L : 12 T : 26 T : 26 L : 26 N : 19 T : 26
P : 14 P : 14 Y:0 Y:0 TL : 0 G : 3 Y : 0
HADIR : 26 K:4

KELAS : VI

Jns Jenis Masala
IMT stunti
ng)
Jantun
1 ASIFA P 142.9 45.3 130/70 T T L G T
2 TASRIANI P 131.5 21.1 90/50 T T L N Y
3 GITA ALIFIA NUSI P 144.6 35.8 90/60 T T L N T
4 AMALIA A. PANDO'O P 140.5 42.2 120/60 T T L G T
5 ARTIKA DEWI TRANGGANO P 141.2 28.9 120/60 T T L N T
6 MARWA P 141.0 49.9 130/60 T T L SG T
7 TENRI AYU P 136.6 30.0 100/50 T T L N Y
8 SITI NURHALISA P 144.5 41.5 120/70 T T L N T
9 NI'MATU SYAFAAH P 139.4 30.4 100/60 T T L N T
10 FITRIANI P 144.2 49.0 120/60 T T L G T
11 NURUL HIKMA A. N P 137.5 32.2 120/60 T T L N Y
12 SITI ZAHRA PARALU P 134.2 28.9 90/40 T T L N Y
13 ABDULLAH L 145.1 41.2 130/70 T T L N T
14 IFDHAL F. HI EBO L 147 36.4 110/60 T T L N T
15 EKA SAPUTRA PRATAMA P 134.5 27.5 80/40 T T L N Y
16 MOH FADHIL L 140.4 32.7 120/70 T T L N T
17 IRAWAN .H L 139.0 28.0 90/50 T T L N T
18 MOH FAHAL L 153.5 42.4 130/70 T T L N T
19 SYIWAR S. LELATU L 137.5 33.8 100/40 T T L N T
20 MOH ROZAK L 154.4 40.1 120/80 T T L N T
21 NAUFAL ABULFAIDH L 154.0 41.2 110/60 T T L N T
22 ABD AZIS L 139 28.8 110/60 T T L K Y
23 MOH FADLAN L 155.0 40.6 110/50 T T L N T
24 FATHIR S. PANDO;O L 152.1 42.5 100/60 T T L N T
25 NUR FADILLAH P 133.7 28.2 100/50 T T L N Y
26 TH
JUMLAH : 26 L : 11 T : 25 T : 25 L : 25 N : 20 T : 18
L : 12 P : 14 Y:0 Y:0 TL : 0 G : 3 Y : 7
P : 14 SG : 1
HADIR : 25 K:1
Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengar Gangguan Mental
Penilaian Status Gizi Kebersihan diri an Emosional
Gigi dan gusi Risiko Gang
Gang Buta berhu guan
Rongg Masal guan Warn Infek Seru Gangg b dgn Kes,R
Risiko Ramb Kulit Kuku uan
a ah Infeksi Peng a(SM si men Pende gaya eprod E C H P
Animia ut Mulut karies Lainn lihat P/SM hidup uksi
ngaran
ya an A)
T S S TS S Y Y T T T T T Y T
T S S S S Y Y T T T T T T T
T S S S S Y Y T T T T Y T T
T : 10 S : 10 S : 10 S : 9 S : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 5 T :9 T : 10
Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 1 TS : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 5 Y:1 Y:0

Risiko Gang
Gigi dan gusi berhu guan
Gang Buta
Rongg guan Warn Infek Seru Gangg b dgn Kes,R
Risiko Ramb Masal Infeksi Peng a(SM uan gaya eprod
Animia ut Kulit Kuku a si men Pende hidup uksi E C H P
Mulut karies ah lihat P/SM
Lainn ngaran
an A)
ya
T S S TS S Y Y T T T T T T T
T S S S S T T T T T T T T T
T S S TS S Y T T T T T T T T
T S S S S T Y T T T T T T T
T S S TS S Y Y T T T T Y T T
T S TS TS S Y Y T T T T Y T T
T :24 S : 24 S : 23 S : 24 S : 24 T : 2 T : 2 T :24 T :24 T :24 T :24 T : 11 T :24 T :24

Y : 0 TS : 0 TS : 1 TS : 0 TS : 0 Y : 22 Y : 22 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 13 Y : 0 Y : 0

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengar Gangguan Mental
Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut an Emosional
Risiko Gang
Gang Buta
Risiko Ramb Kulit Masal uan gaya eprod E
Kuku a Infeksi Peng a(SM si men Pende C H P
Animia ut hidup uksi
Mulut karies ah lihat P/SM
Lainny ngaran
an A)
a
T S S S S T T T T T T Y T T
T S S S S T Y T T T T Y T T
T S S S S Y T T T T T Y T T
T S S TS S T T T T T T Y T T
T : 20 S : 20 S : 20 S : 18 S : 20 T : 10 T : 9 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20

Risiko Gang
Gang Buta
Risiko Ramb Masal Infeksi Peng a(SM uan gaya eprod
Animia ut Kulit Kuku a si men Pende hidup uksi E C H P
Mulut karies ah lihat P/SM ngaran
Lainn an A)
ya
T TS S TS S T Y T T T T T T T
T TS S TS S Y T T T T T T T T
T TS S S S Y Y T T T T T T T
T TS S S S T T T T T T T T T
T S S S S Y T T T T T T T T
T TS S S S Y Y T T T T T T T
T S S TS S T T T T T T T T T
S : 21 S : 26 S : 18 S : 26 T : 8 T : 12 T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 T : 18 T : 26 T : 26
TS : 5 TS : 0 TS : 8 TS : 0 Y : 15 Y : 14 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 8 Y : 0 Y : 0

Risiko Gang
Gang Buta Gangg b dgn Kes,R
Rongg guan Warn
Risiko Ramb Kulit Masal Infeksi Peng a(SM Infek Seru uan gaya eprod E
Kuku a C H P
Animia ut lihat P/SM si men ngaran
Pende hidup uksi
Mulut karies ah
Lainn an A)
ya
T : 25 S : 24 S : 25 S : 24 S : 24 T : 6 T : 10 T : 25 T : 25 T : 25 T : 25 T : 7 T : 25 T : 25
ngguan Mental Modalitas Tindak
Emosional belajar Keb Lanjut
Pengg ugar Pem Ruju Pem Pembe
Domi unaan an anta k beri rian
Audi Visu Kines nasi Alat Jas uan Pusk an Obat
Pr o al tetik Otak bantu man Guru esma TTD Cacing
i /ort s
u
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 10 T : 10 T : 10 T : 10 T : 10
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Emosional belajar Lanjut
Keb
Pengg ugar Pem Pem Pembe
Domi unaan an anta Ruju beri rian
nasi
Audi Visu Kines Otak Alat Jas uan k an Obat
Pr o al tetik bantu man Guru Pusk TTD Cacing
i /ort esma
s
u
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T :24 T :24 T :24 T :24 T :24

Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Keb
Pengg ugar Pem Pembe
Domi unaan an Pem Ruju beri rian
nasi
Audi Visu Kines Otak Alat Jas anta k an Obat
Pr bantu man uan Pusk TTD Cacing
o al tetk
i Guru esma
/ortu s
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Keb
nasi
Pr o al tetik bantu man Guru Pusk TTD Cacing
i /ort esma
s
u
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 T : 26
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Keb
nasi
Pr bantu man Guru Pusk TTD Cacing
o al tetik
i /ort esma
s
u
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 25 T : 25 T : 25 T : 25 T : 25
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
NAMA SEKOLAH : SMP TOLIBA
KELAS : II

Bdn Bdn Darah Kln Masalah
Jns Klm Jenis
No Nama Imunisa
(L/P) Disabilitas
si
Jantun
1 EKA SETIA NINGSIH P 143.6 42.5 110/50 T T L
2 RIBBI AWAD HI. LANA L 158.6 44.9 100/50 T T L
3 ARDIANSYAH HI. JAFAR L 160.5 50.3 120/80 T T L
4 ANHAR ZULKARNAIN L 164.1 72.7 120/50 T T L
5 FARDI PAKANANGI L 159.9 42.5 100/60 T T L
6 FAHRIAL FAQIH . L L 155.2 40.0 120/80 T T TL
7 HENGKI ADEN SAPUTRA L 158.5 41 120/50 T T L
8 IMRAN DAMAPOLI L 167.9 54.8 100/70 T T TL
9 MOH AMIN L 162.2 53 100/40 T T L
10 MOH FATHAN K.L L 150.5 37.7 120/70 T T TL
11 MOH HIRAM KHALIB L 145.1 336.2 100/50 T T L
12 MUSRIL S. DADU L 152.6 46 120/80 T T TL
13 MOH RIYAN . S L 153.5 41.9 120/70 T T L
14 DWI PRAYOGO L 162.5 81.2 130/60 T T TL
15 ARIF MUJIONO L 154.0 42.4 110/60 T T TL
16 MOH REZA RAIHAN L 159.5 77 130/90 T T L
17 DESTI DOLITA P 150.5 37.8 100/70 T T L
18 PUTRIYANI P 151.0 40.5 110/60 T T L
19 NUR LATIFA P 154.0 44.4 120/80 T T TL
20 RISKA HANDAYANI . A P 149.6 40.4 110/50 T T L
21 RAHMA B. KANTOTE P 144.0 49.9 110/60 T T L
22 NURUL LATIFA . T P 148.1 41.8 110/80 T T L
23 PUTRI ZAHRA SALSABILAH P 143.6 36.1 110/60 T T L
24 ADHAYANTI . LOILOTATU P 147.7 41.1 110/70 T T TL
25 NUR AULIA S.H. KUNA P 159.7 56.4 100/60 T T L
26 NUR AFIAT P 154.2 47.5 110/70 T T TL
26 NUZUL UMI DJAELANI
28 MISNAH NINGSIH
29 MOH AQSA DG MARURU
30 TH
JUMLAH : 30 L : 15 T : 26 T : 26 L : 17
L : 17 P : 11 Y:0 Y:0 TL : 19
P : 13
HADIR :26
NAMA SEKOLAH : SMP TOLIBA
KELAS : III

Jns Klm Jenis Bdn Bdn Darah Kln Masalah
No Nama Imunisa
(L/P) Disabilitas
si
Jantun
1 RANDI S. HANTAU L 166.1 50.4 120/60 T T L
2 MOH HANAFI P. HASAN L 142.1 41.7 100/60 T Y L
3 MUH IRZAL L 160.6 87.8 130/80 T T L
4 MOH ALBAB L 153.6 41.6 110/60 T T L
5 JAFAR SIDIQ L 165.6 51.9 130/90 T T TL
6 IQBAL Y. TUMU L 160.4 54.3 130/90 T T L
7 HADI SUTIKNO L 160.4 74.8 130/70 T T L
8 HASBULLAH L 156.8 46.5 120/60 T T L
9 FADIL MUNAWAR L 147.1 33.5 110/60 T T L
10 ALFI SYAHRI . L L 153.5 52.8 110/80 T T TL
11 SYAIFULLAH L 157.5 49.4 110/50 T T L
12 SYAFAAT GUNAWAN L 158 54.7 130/50 T T L
13 ELSIYANTI P 148.7 43.2 100/80 T T L
14 FARADIZA P 157.6 46.7 100/60 T T L
15 MAGFIRA AMALIA P 148.9 38.5 120/60 T T L
16 MAGFIRA B. PANTUA P 146.6 41.4 110/50 T T L
17 NURJANNAH P 144.9 44.5 120/80 T T L
18 DELFI P 150.5 39.5 100/50 T T L
19 RISKA CAHYANTI P 149 48.7 130/80 T T L
20 NUR ARISA P 156 44.4 120/60 T T L
21 NUR ILMA P 144.6 37 110/70 T T L
22 YUNARTI P
23 ABDULLAH FARID . A . L
JUMLAH : 23 L : 13 T : 21 T : 21 L : 21
L : 13 P : 10 Y:0 Y:0 TL : 0
P : 10
HADIR : 21
Gigi dan gusi Risiko
Gangg Buta Gangg berhu
TB/U(s Risiko Ramb Rongg b dgn
Masala uan Warna Infeks Serum uan
IMT tuntin Animi ut Kulit Kuku a Infeksi Pengli (SMP/ gaya
i en Pende
g) a Mulut karies h hidup
Lainnya hatan SMA) ngaran
N Y T S S S S T T T T T T T T T
N T T S S S S T T T T T T Y T T
N T T S S S S T T T T T T T T T
G T T S S S S T T T T T T T T T
N T T S S S S Y T T T T T Y T T
N T T S S S S Y T T T T T T T T
N T T S S S S T Y T T T T Y T T
N Y T S S S S Y T T T T T T T T
G T T S S S S T T T T T T T T T
N Y T S S S S Y T T T T T Y T T
N T T S S S S T T T T T T Y T Y
N Y T S S S S T T T T T T Y T T
N T T S S S S Y Y T T T T Y T T
N : 23 T : 22 T : 26 S : 26 S : 26 S : 26 S : 26 T : 13 T : 24 T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 T : 12 T : 26 T : 25
G : 3 Y : 4 Y : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y : 11 Y:2 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 0 Y : 14 Y : 0 Y : 1
K:0
Risiko
Gigi dan gusi berhu
Gangg Buta Gangg b dgn
TB/U(s Risiko Rongg
IMT tuntin Animi Ramb Masala uan Warna Infeks Serum uan gaya
Kulit Kuku a Infeksi Pengli (SMP/
ut i en Pende hidup
g) a Mulut karies h
Lainnya hatan SMA) ngaran
N T T S S S S T T T T T T T T Y
G T T S S S S Y T T T T T Y T T
G Y T S S S S T T T T T T T T T
K Y T S S S S T T T T T T Y T T
N Y T S S S S Y T T T T T T T T
N : 18 S : 8 T : 4 S : 21 S : 21 S : 21 S : 21 T : 9 T : 21 T : 21 T : 21 T : 21 T : 21 T : 14 T : 21 T : 21
G : 2 TS : 13 Y : 17 TS : 0 TS : 0 TS : 0 TS : 0 Y : 12 Y : 0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:7 Y:0 Y:0
K:1
Gangguan Mental Emosional Modalitas belajar Tindak Lanjut
Gangg Pemb
Pengg Kebug Pema
uan Domi unaan aran ntaua Rujuk rian erian
Pembe
Kes,Re Visua Kinest nasi Obat
E C H P Pr Audio l Alat Jasma n Puske TTD Cacin
produ etik Otak bantu ni Guru/ smas
ksi g
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 26 T : 26 T : 26 T : 26 T : 26
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Gangg Pemb
Pengg Kebug
uan Domi Pembe erian
unaan aran Pema
Kes,Re nasi Alat Jasma ntaua Rujuk rian Obat
Pr Audio Visua
produ Kinest Otak
E C H P bantu ni n Puske TTD Cacin
ksi l etik g
Guru/ smas
ortu
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T : 21 T : 21 T : 21 T : 21 T : 21
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
NAMA SEKOLAH : SMP SATAP MATAKO
KELAS : II A

No Nama Klm Disabilit Bdn Bdn Darah Kln Masalah Imunisasi
(L/P) as
1 SINTIKE MOKEO P 145.5 34.7 120/70 T T L
2 SIDAR NAFALIA P 148.1 36.4 90/50 T T L
3 CANTIKA FABITA G.D P 149.5 41.1 100/60 T T L
4 WINANDA SYAPUTRI P 160 75.8 120/80 T T TL
5 MA'WIYAH P 151.3 51.5 120/80 T T TL
6 ABNER TUNDUNGI L 136.4 24.9 100/60 T T L
7 BUDIMAN L 147.6 34.1 100/60 T T L
8 FILA DELFIA SUMOMBA P 146.6 33.6 20/80 T T L
9 JESIKA DEVILA. W P 132.6 49.0 90/50 T T TL
10 MAGFIRA NURCAHAYANI.K P 153.6 47.3 100/60 T T L
11 NATASIA PATRICIA. M P 152.5 54 130/90 T T L
12 SESI TANGGOWO P 152.6 45.8 110/60 T T L
13 ILAN MORALISTA. G P 145.8 36.7 100/50 T T L
14 JIAN MARENGKE P 142.1 35.5 90/60 T T L
15 NURJANNAH P 153.8 37.5 100/50 T T TL
16 OFEL CRIS BALALO L 159.1 38.8 120/70 T T L
17 TRISNAWATI PARSO P 157.8 51 100/60 T T L
18 WINDA DAEDI P 141.5 29.7 90/50 T T TL
19 ELYASIB KUMPA P 159.6 47 120/70 T T TL
20 RHISKY FEBRIANTO. K L 161.4 40.8 110/60 T T L
21 RAMADHAN L 155.9 44.1 110/60 T T TL
22 NAFTALI ALEXANDER P 151 41.1 120/70 T T L
23 RAHIM DALIMA L 148.4 31.4 110/70 T T TL
24 LUKIAS RANUA L
25 TIDAK HADIR L
26 TIDAK HADIR L
27 JUMLAH : 26 L:7 T : 23 T : 23 L : 15
28 L : 10 P : 16 Y:0 Y:0 TL : 8
29 P : 16
30 HADIR : 23
31
KELAS : II B

(L/P) as
1 RESKIAWAN SIDOPA L 150.4 38.3 100/40 T T L
2 SUNARTI WANEI P 140.5 28 100/50 T T TL
3 RAHMAN NAKULA L 162.9 44.1 120/60 T T TL
4 RINALDI PALELI L 153.7 38.7 110/60 T T TL
5 FERDINAN MA'ARIDA L 132.5 32.8 100/50 T T TL
6 RISKA DJAESI P 150, 1 50.4 120/70 T T TL
7 VINOLIA TOMBE'I P 141 44.1 130/70 T T TL
8 DERLIYANDA TANGKAMBO P 155.5 39 100/70 T T TL
9 ZIAN SETIADI L 153.0 44.5 120/80 T T TL
10 FATMAWATI PAKAYA P 154.2 43.7 110/70 T T L
11 VERSIN TANGKAMBU P 145.1 37.6 120/60 T T TL
12 IBNU JUNDI S. MEDOPA L 155.7 41.7 120/60 T T TL
13 ALVIONITA SILINTOWE P 150.1 45.1 110/60 T T TL
14 OKTEN VABIO NAUNU L 162.6 46.7 100/50 T T TL
15 RINI VARNI P 153.0 56.6 110/60 T T TL
16 NOVA ANUGRAH . K P 145.8 32.8 100/60 T T L
17 NINING MA'ARIDA P 139.4 37 120/70 T T TL
18 AGNES YUDITA . M P 151.5 37 100/60 T T TL
19 NOPRIANTO PALISU P 152.7 52.7 110/60 T T TL
20 ISNA P 142.5 38.1 90/60 T T TL
21 MAYUNI . L P 151.2 40.7 110/50 T T TL
22 OLIV OKTAVIANI . T P 155.3 50.1 100/50 T T TL
23 MOHAMAD AFANDI L 147.2 33.7 90/50 T T TL
24 RAHMAN DALIMA L 149.4 34 110/60 T T TL
25 TIDAK HADIR L
JUMLAH : 25 L : 10 T : 24 T : 24 L:5
L : 11 P : 14 Y:0
P : 14
HADIR : 24

KELAS : III A

(L/P) as
1 MOH. TASWIL L 169 55.5 130/80 T T L
2 SATLIN BARUBU P 152.1 47.8 130/80 T T L
3 OSKY ANJANI DERU P 148.3 37.9 110/70 T T L
4 SCHRISTIANA REMBANG P 152 40.9 100/70 T T TL
5 SITI AISYAH P 154.3 45.4 110/60 T T L
6 NOVIA LAPANDI P 149.9 47.6 130/80 Y T TL
7 VINDI KUMORA P 153.7 41.9 100/50 T T TL
8 ATIKA K.L P 147 50.4 100/70 T T L
9 JISELA KADENG P 158 61.7 110/70 T T L
10 MASRIFA A. RAMAKO P 138.7 35.6 100/60 T T L
11 YULIANINGSI P 139 49.6 130/70 T T TL
12 TIKE SILIWATI . L P 144.5 38 110/70 T T L
13 NUR SYAFIQAH P 148 44.7 120/60 T T TL
14 BURHAN DAEDI L 158.3 39.4 120/60 T T L
15 RIFAT LAMANOE L 152.4 42.0 100/60 T T TL
16 FIRMAN ABTULU L 155.3 45.2 130/60 T T TL
17 BRIAN BRISENSA . T L 158.4 43.5 120/70 T T TL
18 ALFRET GILBERT . T L 152.6 39.9 100/60 T T TL
19 FANDRIS PALEBA L 147.2 43 110/60 T T L
20 RESKI TAWIWI L 158.5 40.2 120/80 T T L
21 BRIAN F L 161.2 50.2 130/70 T T L
22 HENDRIK TIVAN . P P 166 70.5 120/60 T T L
JUMLAH : 22 L:9 T : 21 T : 22 L : 13
L:9 P : 13 Y:1 Y:0 TL : 9
P : 13
HADIR : 22
NAMA SEKOLAH : SMP SATAAP MATAKO

KELAS : III B

(L/P) as
1 JULITA KANDOLIA P 152.2 38.1 100/70 T T TL
2 JUVENTUS L 146 36.7 100/50 T T TL
3 NICHO MC. KRISTIAN L 158.2 47.7 110/60 T T TL
4 MIKASTUN . LAMBARA L 168.5 36.2 100/70 T T TL
5 ZULFIKAR L 168.0 46.0 120/80 T T TL
6 ARDIANSYAH L 150.8 39.4 110/60 T T TL
7 RIJAN P L 145.2 36.7 120/60 T T L
8 YUSPIAN . K L 165.5 43.3 120/70 T T L
9 RAFLI P 157 45.8 120/70 T T L
10 FEDHERICA PATRICIA P 146.5 34.6 110/60 T T TL
11 INDRI KOMILE P 151.5 47.7 110/70 T T TL
12 RISMA NOVIANI . P P 150.5 39.6 90/50 T T TL
13 DELIA PERMATASARI P 151 49.5 110/60 T T TL
14 NUR AZIZAH P 149.6 44.3 110/60 T T L
15 IRMAWATI ENDENGI P 151.5 56.4 120/60 T T L
16 NURMIAN NUTI P 149.3 42.0 110/70 T T L
17 VONNY DUMAT P 150 38.6 110/70 T T L
18 RISTANTI TOLEE P 152.8 46.3 110/70 T T L
19 YESKRIS MEWONTJU P
20 TH L
21 TH L
22 TH L
JUMLAH : 22 L:8 T : 18 T : 18 L:8
L : 11 P : 10 Y:0 Y:0 TL : 10
P : 11
HADIR : 18

KELAS : III C

(L/P) as
1 MOH RUSWAN L 161.2 44.4 90/50 T T TL
2 ELISABET MOUGO P 148.6 38.9 100/60 T T L
3 GILBERT BADAGOMBO L 139.8 31.3 120/80 T T L
4 CRISTIAN DEVA L 155 44.4 120/70 T T TL
5 DADANG L 156 44.7 120/70 T T TL
6 ASNIA PASESE P 141 35.1 110/80 T T L
7 JUMIATI P 150 40.5 110/60 T T L
8 MARDIA MASANI P 159 41.5 120/70 T T TL
9 NUR SYASLI YANA P 148.5 45.3 120/60 T T L
10 LUISKYE INDRIANI .N P 153.2 44.7 100/60 T T L
11 BRIAN . C. BANDALANGI L 155.4 42.9 100/50 T T TL
12 ISRA . P L 153.4 41.7 100/50 T T TL
13 JHONATAN S . P PALEBA L 150.9 36.5 130/70 T T TL
14 SAHRIL . P L 155.5 49.8 120/90 T T L
15 PETRI TANGALI P 149.8 36.2 110/70 T T TL
16 SRIYANA . N . SUMBAENIP P 148 53.6 120/80 T T TL
17 ENGGI LIANA PALIWA P 150.2 48.2 110/70 T T TL
18 NOVITA GITA . D P 150.5 41 100/60 T T TL
19 YAFET MAUGO L 153.3 44.3 110/60 T T TL
20 NURVA P 149.5 48.8 110/60 T T TL
21 SULIARTI SABE P 151 55.6 110/60 T T L
22 ANJELI TALLEBI P 147.2 44.4 110/70 T T TL
23 OFNI MOSEPE P 150.1 48.1 120/70 T T TL
24 ERFANDES L 156.5 41.6 130/70 T T TL
JUMLAH : 24 L : 10 T : 24 T : 24 L:8
L : 10 P : 14 Y:0 Y:0 TL : 16
P : 14
HADIR : 24
Hasil Penjaringan Kesehata
Penilaian Status Gizi Kebersihan diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan
Gigi dan gusi
TB/U(stun Risiko Rongga
IMT Rambut Kulit Kuku Masalah Infeksi
ting) Animia Mulut karies Lainnya
N T T S S S S Y T T
N T T S S S S Y T T
N T T S S S S Y T T
SG T T S S S S T T T
N T T S S S S Y T T
SK Y T S S S S Y T T
N T T S S S S Y T T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
K T T S S S S Y T T
N T T S S S S T T T
K Y T TS S TS S T T T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S T T T
N T T TS S TS S Y T T
SK Y T S S TS S Y Y T
N : 17 T : 18 T : 24 S : 21 S : 23 S : 20 S : 23 T:9 T : 16 T : 23
G:1 Y : 15 Y:0 TS : 2 TS : 0 TS : 3 TS : 0 Y : 14 Y:7 Y:0
SG : 1
K:2
SK : 2
Gigi dan gusi
IMT TB/U(stun Risiko Rambut Kulit Kuku Rongga Infeksi
ting) Animia Mulut Masalah
karies Lainnya
N Y T TS S TS S Y Y T
K Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y T T
N T T S S S S T Y T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S T T T
N T T TS S S S Y Y T
N Y T TS S TS S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S Y Y T
G T T S S S S Y Y T
N Y T S S TS S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
G T T S S S S T T T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
K Y T S S S S Y Y T
K Y T S S S S Y Y T
N : 19 T : 14 T : 24 S : 21 S : 24 S : 21 S : 24 T:4 T:5 T : 24
K:3 Y : 10 Y:0 TS : 3 TS : 0 TS : 43 TS : 0 Y : 20 Y : 19 Y:0
G:2
Gigi dan gusi
N T T S S S S T T T
N T T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y T T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S T Y T
N T T S S S S T T T
N T T S S S S Y Y T
N Y T S S S S T Y T
G T T S S S S T Y T
N Y T S S S S Y T T
G T T S S TS S Y Y T
N T T S S S S Y T T
N T T S S TS S Y Y T
K T T S S TS S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S T T T
N Y T S S S S Y Y T
N Y T S S S S T Y T
K T T S S TS S Y Y T
N T T S S S S Y T T
G T T S S S S Y Y T
N : 17 T : 13 T : 22 S : 22 S : 22 S : 18 S : 22 T:7 T:7 T : 22
G:3 Y:9 Y:0 TS : 0 TS : 0 TS : 4 TS : 0 Y : 15 Y : 15 Y:0
K:2

Gigi dan gusi
N T T S S S S Y Y T
SK T T S S S S Y Y T
N T T S S TS S T T T
N Y T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y T T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N Y T S S S S T T T
N T T TS S S S T Y T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
G T T S S TS S T T T
N T T S S TS S T T T
N T T S S S S Y Y T
N T T TS S S S Y T T
N : 16 T : 13 T : 18 S : 16 S : 18 S : 12 S : 18 T:5 T:6 T : 18
G:1 Y:5 Y:0 TS : 2 TS : 0 YTS : 6 TS : 0 Y : 13 Y : 12 Y:0
SK : 1

Gigi dan gusi
N Y T S S S S Y Y T
K Y T S S TS S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N Y T S S S S T Y T
N T T S S S S T Y T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
K Y T S S S S Y Y T
G T T TS S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y Y T
G Y T S S S S Y Y T
N T T S S S S Y T T
N : 20 T : 16 T : 24 S : 23 S : 24 S : 14 S : 24 T:2 T:1 T : 24
G:2 Y:8 Y:0 TS : 1 TS : 0 TS : 10 Y:0 Y : 22 Y : 23 Y:0
K:2
Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional
Risiko Gangguan
Gangguan Buta Gangguan berhub Kes,Repro
Penglihata Warna(SM Infeksi Serumen Pendengar dgn gaya duksi E C H
n P/SMA) an hidup
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T : 23 T : 23 T : 23 T : 23 T : 23 T : 23
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Risiko
Gangguan
n P/SMA) an hidup
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T Y
T T T Y T Y
T T T Y T Y
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T Y T Y
T T T T T T
T T T Y T Y
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T : 24 T : 24 T : 24 T:9 T : 24 T : 19
Y:0 Y:0 Y:0 Y : 15 Y:0 Y:5
Risiko
Gangguan
Penglihata Warna(SM Infeksi Serumen Pendengar dgn gaya E C H
duksi
n P/SMA) an hidup
T T T T T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T Y
T T T T T T
T T T T T Y
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T : 22 T : 22 T : 22 T : 17 T : 22 T : 19
Y:0 Y:0 Y:0 Y:5 Y:0 Y:3

Risiko Gangguan
n P/SMA) an hidup
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T Y
T T T T T Y
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T : 18 T : 18 T : 18 T : 15 T : 18 T : 16
Y:0 Y:0 Y:0 Y:3 Y:0 Y:2

Risiko Gangguan
n P/SMA) an hidup
T T T T T Y
T T T T T T
T T T T T Y
T T T Y T Y
T T T Y T Y
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T Y
T T T Y T T
T T T T T Y
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T T T T
T T T Y T T
T T T T T T
T T T T T T
T : 24 T : 24 T : 24 T : 17 T : 24 T : 18
Y:0 Y:0 Y:0 Y:7 Y:0 Y:6
an Mental Emosional Modalitas belajar Tindak Lanjut
Pengguna
Dominasi an Alat Kebugaran Pemantau Rujuk
P Pr Audio Visual Kinestetik Otak Jasmani an Puskesma
bantu
Guru/ortu s
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 23 T : 23 T : 23
Y:0 Y:0 Y:0
Dominasi Pengguna Kebugaran Pemantau Rujuk
an Alat
bantu
Guru/ortu s
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 24 T : 24 T : 24
Y:0 Y:0 Y:0
Pengguna
bantu
Guru/ortu s
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 22 T : 22 T : 22
Y:0 Y:0 Y:0

Dominasi Pengguna Kebugaran Pemantau Rujuk
an Alat
bantu
Guru/ortu s
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 18 T : 18 T : 18
Y:0 Y:0 Y:0

Pengguna
bantu
Guru/ortu s
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 24 T : 24 T : 24
Y:0 Y:0 Y:0
Pemberian Pemberian
Obat
TTD Cacing
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T: 23 T : 23
Y:0 Y:0
Pemberian Pemberian
Obat
TTD Cacing
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 24 T : 24
Y:0 Y:0
Pemberian Pemberian
Obat
TTD Cacing
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 22 T : 22
Y:0 Y:0
Pemberian Pemberian
Obat
TTD Cacing
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 18 T : 19
Y:0 Y:0
Pemberian Pemberian
Obat
TTD Cacing
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 24 T : 24
Y:0 Y:0
REGISTER KEGIATAN KESEHATA ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SD GKST MATAKO
KELAS : II

Jenis
No Nama Jns Klm (L/P) Kln
Disabilitas Bdn Bdn Darah Masalah

1 ABIMAYU MANYOMBA L 116.3 18.1 100/10 T T
2 EVANDER TANGKAMBU L 110.4 18.4 90/60 T T
3 FION DWI PUTRA .K L 117.2 20.5 90/50 T T
4 FAREL OBAMA PELARO L 127.1 27.3 100/50 T T
5 DAVA GODO P 127.1 23 80/60 T T
6 DEAN SYAHPUTRA L 124.1 20 90/60 T T
7 JUVAEL TAOMPE L 117.1 25 90/50 T T
8 HISYAH SONATA .L P 120.5 18.6 90/60 T T
9 DELSIN MANYOMBA P 119.6 22.6 100/70 T T
10 JENIVER PAKANANGI P 121.2 20.9 90/50 T T
11 PETRI MEWALILI P 114.5 17.2 90/60 T T
12 MARIANI MOPEPA P 120.2 27.9 90/50 T T
13 MARIA MOREN SUGE P 118.9 18 90/50 T T
14 SINDI PUGEMAN P 119.9 20.3 90/50 T T
15 SIN MELANI MANYOMBA P 114.5 18 90/60 T T
16 VEDRA FLORANDA . N P 115.9 19.2 110/60 T T
17 CHERLI DJAESI P 120.2 21.1 80/50 T T
18 MISEL SANDE P
19 KRISTIAN DIRLY .T P
20 AMELSYA GODO L
21 RINALDI TADORANGGI P
22 JOVIEL MEKABE L
23 JERVAN MANDAWA L
24 ELQUARESMA L
25
26 JUMLAH : 25 L:6 T : 17 T : 17
26 L : 13 P : 11 Y:0 Y:0
28 P : 12
29 HADIR : 17
30
31

KELAS : III
Jenis

1 ELKA VERISYA .M P 119 19.5 110/70 T T
2 SAMUEL MOSEPE L 134.9 34.4 110/60 T T
3 YULITA MANDAWA P 131.1 27.8 120/70 T T
4 MARVEL SABE L 128 23 110/80 T T
5 EXCHEL RICHARD . B L 125 26.8 100/50 T T
6 ESTI CRISTIVERA DJAESI P 120 25.3 110/70 T T
7 MARVEL NUKA L 120.4 21.1 100/60 T T
8 SARAH MANYOMBA P 119.4 18.7 110/60 T T
9 RAMON TAMPOMA L 130.1 27.1 110/60 T T
10 ERSI MELANI . P P 123.2 26.6 100/60 T T
11 TIARA FLORENSA . L P 126.2 25.3 90/60 T T
12 REINER ERIKSEN . K P 132.2 27.4 110/70 T T
13 NANDA SAYO P 126.8 25.4 100/60 T T
14 JANUAR STEVEN . T L 117.8 21 90/60 T T
15 MARLON NATANAEL . T P 127.5 34.8 110/60 T T
16 ISHAK RURUA L 120 19.7 110/80 T T
17 VAREN HEIT PATROS . T L 127 35 90/50 T T
18 FALDI TAMPOMA L 117.1 17.4 120/100 T T
19 ALFIN PAULUS L 129.4 28.4 100/60 T T
20 ARSYA DEWI . W P 115.2 20 90/60 T T
21 AMELIA PAKANANGI P
22 SELVI RURUA P
23 JESLIANI PAEMBONAN P
24
25 JUMLAH : 24 L : 11 T : 20 T : 20
26 L : 12 P:9 Y:0 Y:0
26 P : 12
28 HADIR : 20
29
30
31

KELAS : IV
Jenis
No Nama Jns Klm (L/P) Disabilitas
Jenis

1 GLEN AGUNG PONGKI L 136.6 30.7 90/50 T T
2 RIANDI JOMBA L 120.2 21.6 80/60 T T
3 MICHAEL SAWIEO L 128.2 24.3 90/50 T T
4 VORREN TAOMPE L 136.8 31.6 100/60 T T
5 KESYA ELENA PAEDI P 130 31.7 100/60 T T
6 FEBRIAN TOEA L 128.5 29.9 100/60 T T
7 SOFIA A. PELARO P 126.5 26.6 100/50 T T
8 GIOVANI V. MAMAHIT P 131.1 25.5 100/60 T T
9 RICHARD G. MARENGKE L 131.4 23.2 100/60 T T
10 EFRON TUNDUGI L 125.5 22.5 90/50 T T
11 ELMI TAMPOMA P 137.6 32.2 120/70 T T
12 RASTIN MARENGKE P 143 58.5 120/60 T T
13 REVIA NEZZIMA P 125.4 31.9 80/60 T T
14 DIRKY A. TOEA L 132.5 46.6 90/80 T T
15 LIVIANI E. JING P 131.7 25.9 100/60 T T
16 BIOVANI LAMBARA P 136.8 28.2 110/50 T T
17 VELOVEYLA TOEA P 131.8 27.6 100/50 T T
18 KIRANA M. TAMOGIMBA P 120.9 21.4 90/50 T T
19 EVANGELISTA GODO P 133.8 26.6 90/60 T T
20 YONATAN P. MOKABE L 131.1 26.6 80/50 T T
21 FEGI KUMORA P 130.9 30 90/60 T T
22 SINTA E. T. SANDA P 136.3 29 90/50 T T
23 NOFRIANTI MAHMUD P 128 24.9 110/60 T T
24 LIVIANI MANDAWA P 131.5 25.2 90/60 T T
25 CRISTIAN SOMBA L 133 29.7 100/60 T T
26 PANIEL BANGI L 130.2 25.7 90/70 T T
26 MARIA TUNDUGI P 124.5 20.3 100/70 T T
28 PILDA MASI P 128.2 28.9 100/60 T T
29 HAIKAL DJALIKU L 137.5 32.4 110/60 T T
30 VERLITA REABONTO P 127 24.1 80/50 T T
31 DIRFANSYAH WUNAF L
32 RIFAL BASINTIMBA L
33 ADELI PAKANANGI P
JUMLAH : 33 L : 14 T : 30 T : 30
L : 15 P : 16 Y:0 Y:0
P : 18
HADIR : 30

KELAS : V

Jenis
Disabilitas Tinggi Bdn Darah Masalah
Tinggi (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 FAREL IKRAL L. L Tinggi 31.3 110/70 T T
2 MISYA TANGALI P Tinggi 28.6 80/50 T T
3 EVERTON MANYOMBA L Tinggi 24.6 100/70 T T
4 LIVIA DILLO P Tinggi 33 110/60 T T
5 FREDERIKSEN KAROKA L Tinggi 22.6 110/70 T T
6 BASTIAN . T L Tinggi 33 100/60 T T
7 ISHAKN SOPANI L Tinggi 29.2 100/70 T T
8 MARION M. I. T L Tinggi 29.2 90/60 T T
9 MICHAEL BIKMAN .M L Tinggi 40.9 100/70 T T
10 FEISYAH FENITA .S P Tinggi 27.4 100/60 T T
11 CIHGISWAN ARDI .P L Tinggi 30.4 90/60 T T
12 SELNI ANJANI .D P Tinggi 25.9 100/60 T T
13 EXEL DENIS KANDOLIA L Tinggi 24.4 100/60 T T
14 RAHYUNITA . M P Tinggi 19.9 100/70 T T
15 YOSWAL MARETO L
16 MERSI IMELIA .L P
17 STEVI RURUA P
18
19 JUMLAH : 17 L:9 T : 14 T : 14
20 L : 10 P:5 Y:0 Y:0
21 P:7
22 HADIR : 14
23
24
25
26
26
28
29
30
31

KELAS : VI
Jenis
No Nama Jns Klm (L/P) Disabilitas
Jenis

1 ALANUARI LAMBARA L 137.6 31.7 90/50 T T
2 ADNAN PUTRA LAEPA L 147.3 51.4 110/70 T T
3 ARIL WANDENDA L 138 39.4 120/70 T T
4 FRENGKI RINALDI ASA L 141.2 34.9 100/70 T T
5 FIKTOR BARUBU L 152.1 44.4 120/60 T T
6 HENRIKHAL GENTALALA L 137.1 34 100/60 T T
7 KELVIN CRISTIAWAN . T L 136.9 29.6 90/50 T T
8 MARKORIUS B. SAGUNTU L 145.2 55.3 110/50 T T
9 REVAN WUNDU L 134.2 29.6 90/60 T T
10 DOROTI BENEDICT DAEDI L 139.1 35.5 110/60 T T
11 ROBY PRATAMA KAMURAN L 134.5 31.7 110/60 T T
12 IMELDA YULFIA GONONGGO P 147.5 45.8 120/60 T T
13 KAROLINA FEBIELA .L P 137.2 26.2 100/60 T T
14 KRISTIN ANDERSIA . T P 143.9 29 90/50 T T
15 KRISTIANI WAARIPA P 139.5 33 120/70 T T
16 LEONICISILIA TOEA P 140.8 27.8 110/70 T T
17 NAFALIA KRISEN .T P 138.5 40.7 100/60 T T
18 YULMINDA BARUBU P 135.5 36.2 100/70 T T
19 ELSADAI MEKABE
20 MICHAEL CRISTOP WILAR
21 MILA DJANATU
22
23 JUMLAH : 21 L : 11 T : 18 T : 18
24 L : 12 P:7 Y:0 Y:0
25 P : 9
26 HADIR : 18
26
28
29
30
31
Hasil Penja
Imunisasi Gigi dan gusi

TB/U(stuntn Risiko Animia
IMT Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah
g) karies Lainnya
TL N T T S S S S Y T
TL N Y T S S TS S Y Y
L N T T S S TS S Y T
TL N T T S S TS S Y Y
L N Y T S S TS S Y T
TL N T T TS S S S Y Y
L N T T TS S TS S Y T
L N Y T S S TS S Y Y
L G T T S S TS S Y T
L K T T S S S S Y Y
TL N T T S S S S Y Y
L N T T S S TS S Y Y
L:9 N : 15 T : 17 S : 15 S : 17 S:5 S : 17 T:7 T : 17 T : 17

TL : 8 G:1 Y:0 TS : 2 TS : 0 TS : 12 TS : 0 Y : 10 Y:0 Y:0
K:1
Hasil Penja

g) karies Lainnya
L N Y T S S S S Y Y
L G T T S S TS S Y Y
L N Y T S S S S Y Y
L N Y T S S S S Y Y
L K Y T S S TS S Y Y
L N T T S S S S Y T
L SG T T S S TS S Y Y
L SG Y T S S TS S Y T
L K Y T S S S S Y Y
L N Y T S S S S Y T
L : 20 N : 15 T : 11 T : 20 T : 20 T : 20 S:6 S : 20 T : 20 T:5
TL : 0 G:1 Y:9 Y:0 Y:0 Y:0 TS : 14 TS : 0 Y:0 Y : 15
SG : 2
K:2
Hasil Penja

g) karies Lainnya
L N T T S S S S T Y
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y T
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y T
L SG T T S S S S T Y
L G T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y Y
L N Y T S S S S Y T
L N T T S S S S Y T
L N T T S S S S Y Y
L N T T S S S S T T
L N T T S S S S Y Y
L K Y T S S S S Y T
L N T T S S S S Y Y
L : 30 N : 25 T : 26 T : 30 S : 30 S : 30 S : 19 S : 30 T:3 T:8
TL : 0 G:1 Y:4 Y:0 TS : 0 TS : 0 TS : 11 TS : 0 Y : 17 Y : 12
SG : 2
K:2
Hasil Penja

g) karies Lainnya
TL N T T S S TS S T T
L N Y T S S S S Y Y
L N T T S S S S Y Y
L N Y T S S S S Y Y
TL N T T S S S S T Y
TL N T T S S TS S T T
TL N T T S S S S T T
L N Y T S S S S T Y
L N Y T S S S S Y Y
L:7 N : 14 T: T : 14 S : 14 S : 14 S:5 S : 14 T:5 T:3

TL : 7 Y:6 Y:0 TS : 0 TS : 0 TS : 9 TS : 0 Y:9 Y : 11
Hasil Penja

g) karies Lainnya
L N Y T S S TS S T T
TL G T T S S TS S T Y
TL G T T S S S S Y Y
L N T T TS S TS S Y Y
TL N T T S S TS S T Y
L SG T T S S S S Y Y
L N T T TS S TS S Y Y
L N T T S S S S Y T
TL K Y T S S S S Y Y
L K T T S S TS S Y Y
L K T T S S TS S Y Y
L N Y T S S S S T T
TL N Y T S S S S Y Y
L : 11 N : 12 T : 13 T : 18 S : 16 S : 18 S:8 S : 18 T:6 T:5

TL : 7 G:2 Y:5 Y:0 TS : 2 TS : 0 TS : 10 TS : 0 Y : 12 Y : 13
K:3
SG : 1
Risiko berhub Gangguan
Buta dgn gaya Kes,Reproduk
Gangguan Gangguan
Infeksi Penglihatan Warna(SMP/S Infeksi Serumen hidup si E C
Pendengaran
MA)
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T : 17 T : 17 T : 17 T : 17 T : 17 T : 17 T : 17
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0
Gangguan Gangguan
Pendengaran
MA)
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20 T : 20
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Gangguan Gangguan
Pendengaran
MA)
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T T T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T T T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T : 30 T : 30 T : 30 T : 30 T:2 T : 30 T : 30
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y : 28 Y:0 Y:0
Gangguan Gangguan
Pendengaran
MA)
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y:0

Gangguan Gangguan
Pendengaran
MA)
T T T T T T T
T T T T Y T T
T T T T T T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T T T T
T T T T Y T T
T T T T T T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T T T T Y T T
T : 18 T : 18 T : 18 T : 18 T:4 T : 18 T : 18
Y:0 Y:0 Y:0 Y:0 Y : 14 Y:0 Y:0
Dominasi Penggunaan Kebugaran
Otak Alat bantu Jasmani Pemantauan
H P Pr Audio Visual Kinestetk Guru/ortu
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 17 T : 17
Y:0 Y:0
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 20 T : 20
Y:0 Y:0
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 30 T : 30
Y:0 Y:0
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 14 T : 14
Y:0 Y:0
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T T
T : 18 T : 18
Y:0 Y:0
Tindak Lanjut
Pemberian Pemberian
Rujuk TTD Obat Cacing
Puskesmas
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 17 T : 17 T : 17
Y:0 Y:0 Y:0
Tindak Lanjut
Pemberian Pemberian
Puskesmas
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 20 T : 20 T : 20
Y:0 Y:0 Y:0
Tindak Lanjut
Pemberian Pemberian
Puskesmas
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 30 T : 30 T : 30
Y:0 Y:0 Y:0
Tindak Lanjut
Pemberian Pemberian
Puskesmas
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 14 T : 14 T : 14
Y:0 Y:0 Y:0
Tindak Lanjut
Pemberian Pemberian
Puskesmas
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T : 18 T : 18 T : 18
Y:0 Y:0 Y:0

Blangko Kegiatan Berkala April 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Kegiatan Berkala April 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0 SDN MALEI TOJO

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

SDN Malei Tojo Kls III

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

NAMA SEKOLAH : SDN MALEI TOJO

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

JUMLAH : 16 L:9 T : 15 T : 15 L : 15 N : 10 T : 12 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T:6 T : 7 T : 15 T : 15 T : 15 T : 15 T : 9 T : 15 T : 15

NAMA SEKOLAH : SDN MALEI TOJO

T:17 T:17 T:17 T:17 T:17 T:17 T:17

Hasil Pemeriksaan Berkala Kesehatan

Gangguan Mental Kebugaran

1 SDN MALEI TOJO 55 65 51 60 111 0 13 9 86 / 3 28 0 0 0 71 0 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 111 0 0 0 0 0 0

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

Hasil Pemeriksaan Berkala Kesehatan

Gangguan Mental Kebugaran

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

NAMA SEKOLAH : SDN MATAKO

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

NAMA SEKOLAH : SDN MATAKO

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

JUMLAH : 18 L:7 T : 14 T : 14 L : 14 N : 10 T : 6 T : 14 S : 12 S : 14 S : 6 S : 14T : 14T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 14 T : 8 T : 14 T : 14

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

SEKOLAH : SDN MATAKO

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Dugaa Dugaa Penilaian Status Kebersihan diri

1 FAHRIL L 125.4 25.1 120/60 T T L N T T S

2 FAUZIAH R. TOWOI P 121.1 21.6 90/60 T T L N T T S

3 SITI SAHRA P 124.6 24.7 90/60 T T L N T T S

4 SITI AMANAH P 122.9 24.3 110/70 T T L N T T S

5 MOH GAIZAN L 119.5 23.7 100/60 T T L N T T S

JUMLAH : 5 L:3 L:5 L:5 L:5 N:5 T:5 T:5 S:5

L:2 P:2 Y:0 Y:0 TL : 0 Y : 0 Y : 0 TS : 0

1 MOH RASYA L 127.1 24.7 100/60 T T L N T T S

2 AAN DAHLAN L 132.4 27.5 100/60 T T L N T T S

3 ANDRE PRASETYO L 120.6 18.3 110/90 T T L SK Y T S

4 IFA ALFIANA P 133.7 31.4 110/70 T T L N T T S

5 MOH IRFAN L 122.7 23.4 110/90 T T L N Y T TS

6 MOH RISKI L 121 20 80/60 T T L N Y T S

7 SITI NURUL HIDAYAH P 125 22.9 90/70 T T L N T T S

8 IRWANSYAH L 133.4 26.9 120/70 T T L N T T S

9 MOH RIZAL L 129.1 24.3 90/60 T T L N T T S

10 NUR AIN P 126.8 23.7 100/70 T T L N T T S

L:8 P:3 Y:0 Y:0 TL : 0 SK : 1 Y : 3 Y : 0 TS : 1

NAMA SEKOLAH : SDN BAMBALO

1 MOH IDHAM L 131.2 37.2 100/50 T T L G T T S

2 FERDI L 129 25.2 80/50 T T L N Y T S

3 NIKMA YUSUP P 146.7 62.6 120/80 T T L SG T T S

4 FARADILA P 147.7 32.4 100/60 T T L N T T S

5 SAHRANI P 131.8 39.6 120/70 T T L G T T S

6 MOH DIS L 135.8 26.5 100/50 T T L N T T S

7 AHMAD DANI L 131.5 28.3 90/60 T T L N T T S

JUMLAH : 10 L:4 T:8 T :8 L:8 N:5 T:6 T:8 S:7

L:6 P:4 Y:0 Y:0 TL : 0 G : 2 Y : 2 Y : 0 TS : 1

NAMA SEKOLAH : SDN BAMBALO

1 TAUFIK EAHMAN L 141.9 34.4 100/60 T T L N T T S

2 SITI DG. SITABA P 134.7 26 80/60 T T L N T T TS

3 PUTRA ANDIKA L 138.1 51.1 120/70 T T L SG T T S

4 NURUL HASANAH P 144.7 41 90/60 T T L N T T S

6 MOH FARIS DG. TIJA L 143.3 28.7 110/60 T T L K T T S

7 MUFLIKHATUN LAPARIGI P 137.9 29.9 90/70 T T L N T T S

8 JAMALUDIN DG. SITABA L 130.6 26.2 110/60 T T L N T T S

9 ALWITA DG. MANANDRI P 146.9 37.2 100/60 T T L N T T S

10 AHMAD SYARIF NOHO L 140.5 31.4 90/40 T T L N T T S

11 ALYA TANDI P 142.5 39.0 110/70 T T L N T T S