TUGAS KELOMPOK 3

1.RAHIMA SAGAS
2.BARBALINA ARISOI
3.SARMITA NAMPE
4.MERLIN MADAUN
Kasus 3
Pada tanggal 4 Maret 2021, Ibu Tita (37 th) datang ke Puskemas untuk
mendapatkan pelayanan KB. Ibu Tita menikah dengan Pak Doni, memiliki 5
orang anak, dan anak terakhir berusia 5 tahun.

Setelah berkonsultasi, Ibu Tita dan suaminya sepakat untuk menggunakan

metode KB implan 2 batang. Ibu Tita merupakan salah satu peserta BPJS.
Berikut identitas Ibu Tita:

NIK : 3291072807270008
Nama : Tita Ariyani
TTL : Jakarta, 24-06-1985
Alamat : Jl. Bulak Tengah No. 20 RT/RW: 06/05, Jakarta Timur
Gol. Darah :B
 Tahun: 2021
Nama / Jenis Um Golonga Jml 4T Pasca Maret
Ref N Nama Cati NIK Kelamin A ur n Darah Anak Persalin
Tgl A B C Yankes
o Pasangan n/P l (th (Y/T) an
US a )
m
a
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
REP/20 1 Ny.Tita PUS 32910728072 P Jl.Bula 37 B 5 Y 5 Thn 04 Lila IMS – B KIE (K)
20/8 Ariani/Tn. 70008 k Tahu >23,5 HIV :NR I2
Doni Tengah n Anemia
No. 20 -
RT/R
W:
06/05,J
akarta
Timur

Ju Agus Septe Okto Nove Desem

li tus mber ber mber ber Ket
T A B C Yank Tgl A B C Yanke Tgl A B C Yank T A B C Yank Tgl A B C Yank Tgl A B C Yank
gl es s es gl es es es
14
 Keterangan Tambahan :
TGL : Diisi dengan tanggal kunjungan
A : Diisi dengan hasil pemeriksaan terkait gizi atau
status imunisasi Td ( misalnya Lila,Hb)
B : Diisi hasil pemeriksaan penyakit menular,tidak
menular atau genetik ( misanya,HIV,IMS,Hepatitis,HT
dll)
‘’A,B diisi sesuai dengan pemeriksaan yang
dilakukan kalau tidak dilakukan tidak diisi “
C : Diisi dengan jenis kunjungan (L/B),Jenis metode
kontrasepsi ( misalnya Implan 2 batang (I2)
TERIMA KASIH