POLI UMUM

Hari/ Tanggal : Kamis,1 Desember 2022

Petu/ UGD : Abdilah,Etty, Jumriah,Melinda,Suradi,Yani

Pembiayaan Wkt Playan

Status Kunjungan
Status Penyakit
r
hi
Pendidika

La
No Register No BPJS NIK Nama Dokter Alamat JK Diagnosis Terapi & Tindakan Pekerjaan KIE

ur
l
n Terakhir

m
D P TB

ga
Umum BPJS SKTM

U
ng
Ta
1 27710 Umum 6310094207800004 Ny Rohatini 2/7/1980 42 th Jl Menanti Rt 6 Ds Bersujud SD P B B ✓ Vertigo Betahistine,PCT,Omeprazole,Vi IRT ✓ 152
dr Rahmah t B com 08.10 08.15

Captopril,
2 287 0002739138131 6310091404620003 Tn Nasrudin Pernyata 14/4/1982 61 th dr Rahmah Jl Perjuangan Rt 17 Kel TP STM L B B ✓ Ht Gr II + Hifema Amlodipin,PCT,Gentamycin 08.23 08.30 Swasta ✓ 158
Zalp Mata

Metformin,Glibenclamide,As
3 3056 0002741876864 6310095402880001 Ny St Hadijah 14/2/1983 39 th dr Rahmah Jl Ketapi Rt 20 Kel TP SMP P L L ✓ DM Type II + Abses mef,Metro,Amlodipin 08.22 08.30 IRT ✓ 150

Metformin,Glibenclamide,Aml
4 14030 0000895266843 6310090303540003 Tn Bahruddin 3/3/1954 69 th dr Rahmah Jl Akasia Ds Bersujud SMA L L L ✓ Dm Type II + CC Swasta ✓
odipin,PCT, Ambroxol,Flutop 08.27 08.35 160

Jl PT SBT Rt 8 Ds Gunung Captopril,Amlodipin,Ibuprofen,

5 27926 0002697616383 6310095506580006 Ny Rahmatiah 15/6/1958 64 th dr Rahmah Besar SD P B B ✓ Ht Gr II + LBP Kalk,Vit B Com,Omeprazole 08.35 08.40 IRT ✓ 150

Captopril,Amlodpin,Ibuprofen,
6 27226 000272 2585577 6310094508690006 Ny Kasni 5/8/1969 53 TH dr Rahmah Jl BB Rt 9 Ds Bersujud SD P L L ✓ Ht Emergency 08.57 09.05 IRT ✓ 152
Omeprazole,Vit B12

7 12782 00002722627653 6310095712870003 Ny Ismawati 17/12/1987 35 th dr Rahmah Jl Bersama Rt 4 Desa Bersujud SMA P B B ✓ Faringitis Amox,PCT, Nadic,Vit C 08.44 08.50 IRT ✓ 145

Tidak Susp PPOK + Massa Rujuk Sp Paru, Tidak

8 6957 umum Tidak Ada Tn Serong Tidak Ada 74 th dr Rahmah Jl Borneo Rt 12 Ds Sejahtera sekolah L L L ✓ Pulmo Salbutamol,PCT,Omeprazole 08.48 08.55 bekerja ✓ 171

Ibuprofen,Ambroxol,Amok,Om
9 18272 00019227661833 631009442830009 Ny Melly Yani 4/12/1983 39 th dr Rahmah Jl Kodeco Rt 1 Desa Bersujud SD P B B ✓ CC IRT ✓ 155
eprazole, Hydrocortison Zalp 09.00 09.05

Allupurinol, Ibuprofen,ATS,Vit Karyawan

10 26344 00002915759542 6306021308880002 Tn M Rujani 13/8/1988 34 th dr Rahmah Jl Bakau Rt 3 Kel TP S1 L B B ✓ Hyperurecemia 09.03 09.10 ✓ 159
B12 Honorer
Tidak Abses Disiti I Tidak
11 10221 0001896910865 3521097003400001 Ny Tinem 30/3/1940 82 th dr Rahmah Jl Perjuangan Rt 15 Kel TP P B B` ✓ Amlodipin,Captopril,Ibuprofen 09.00 09.05 ✓
sekolah Metacarpal bekerja

Salbutamol,Ambroxol,PCT,Om
12 27168 0000124108209 6310092807630003 Tn Yohanes Jemadi `18/7/1963 59 th dr Rahmah Jl Raya Serongga Rt 1 Ds GB S1 L B B ✓ Asma Bronkhial 09.07 09.13 PNS ✓ 158
eprazole

13 27986 Umum Tidak Ada Nn Suci 4/11/2005 17 th Jl Bnayuwangi Rt 1 Desa GA SMP P B B ✓ Kalazion Cipro,Ibuprofen,Metil,Oxsi Tidak ✓ 150
dr Rahmah Zalp mata 08.31 08.40 bekerja
PCT,Asmef,Metil,Omeprazole,Z
14 14593 00002722701025 6310090702740007 Tn Wahyudin 7/2/1974 48 th dr Rahmah Jl Sei Kecil Rt 5 Ds GB SMP L B B ✓ Kolitis ink 09.14 09.20 Swasta ✓ 162

15 27987 0002056554696 6310091809920004 Tn Hasriadi 18/9/1992 30 th dr Rahmah Kel TP Rt 11 SMA L B B ✓ Anemia +Melena Rujuk Poli Peny Dalam 09.17 09.25 Swasta ✓ 170

16 092 0000895974895 6310094410580001 Ny Laila Sari 4/10/1958 64 th dr Rahmah Jl BB Rt 9 Ds Bersujud SD P B B ✓ CC PCT,Flutop,Amok,Vit C 09.31 09.37 IRT ✓ 141
Tidak
17 6631 0001881232209 6310095502530002 Ny Rawang 15/2/1953 74 th dr Rahmah Jl Bnayuwangi Rt 1 Desa GA P B B ✓ Katarak Rujuk Poli Mata Rs DHAAN 09.24 09.30 IRT ✓ 140
sekolah
18 16640 0001922784276 6310092702760004 Tn Misransyah 27/2/1976 46 th Jl Lap 5 Okt Ds Bersujud SD L L L ✓ Dm Type II Metformin,Gliben,Amlodipin,B Swasta ✓ 163
dr Rahmah com 09.32 09.40

19 25480 0001553914405 6310092608600001 Tn Supiyani 26/8/1960 61 th dr Rahmah Jl Al Amin Rt 13 Ds Sejahtera SMP L L B ✓ Hyperurecemia Ibuprofen,Allupurinol,B com 09.20 09.25 Swasta ✓ 161

20 27990 0000889881794 6302035502990002 Ny Masni 15/2/1999 25 th dr Rahmah Jl BB Rt 9 Ds Bersujud SMA L B B ✓ CC PCT,Flutop,Ambroxol,Vit C 09.28 09.34 IRT ✓ 149

21 10188 0002722693026 6310096706110001 An Rizqa Amaliya 27/6/2011 12 th dr Rahmah Jl H Abdul Rahim Rt 5 Ds GB SD P B B CC pct,Ambroxol,Flutop, Vit C 09.35 09.41 Pelajar ✓
 Riwayat PTM

Riwayat
Riwayat
Riwayat Riwayat Riwayat Pemerik
Penyakit meroko Riwayat
BB TD T N LP Lab Penyakit PTM ( Perdara saan
Keluarga ≥ 15 th ) Sebelumn k Alergi
han IVA/Sa
ya
danis

52 158/96 37 63

68 158/104 36,7 102

60 140/82 36,9 88

68 154/84 36.8 79

39 197/51 36,9 96

50 178/83 36,8 81

50 128/89 37 99

46 136/113 36,7 113

53 120/83 36,8 102

72 134/91 37 73

45 171/97 36,9 89

obat
Tidak
74 150/55 37,3 101 Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada ponstan
ada t

45 103/79 36,8 113 Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada Tidak Tidak
ada Ada

84 128/79 36,9 68

Tidak Tidak
59 85/51 36,8 99 Tidak Ada tidak ada Tidak ada ada ada
42 131/91 37 79

40 170/96 36,8 86
53 143/87 36,9 101

60 118/75 37 78

53 120/97 36,8 86

31 36,8
 POLI UMUM
Hari/ Tanggal : Jumat, 02 Desember 2022
Petu/ UGD : Melynda, Suradi, Jumariah

Pembiayaan Wkt Playan

Status Kunjungan
Status Penyakit
r
hi
Pendidika

La
No Register No BPJS NIK Nama Dokter Alamat JK Diagnosis Terapi & Tindakan Pekerjaan KIE

ur
l
n Terakhir

Um
D P TB BB

ga
Umum BPJS SKTM

ng
Ta
Metformin, Glibenclamide,
1 21170 0001554360197 6310096207710001 Ny.Misnawati 22-7-1971 52 th dr.Rahmah RT.6 KB SMP P L L ✓ DM tipe II + HT Furosemide, Amlodipine, PCT, 08.10 08.15 IRT ✓ 158 71
Omeprasole, Alprazolam

HT terkontrol, DM II Amlodifin, Amox Vit. B com,

2 4908 0002656974745 Tn. Tamino 01-01-1955 67th dr.Rahmah Jl. Banyuwangi Rt. 14 SD L k K ✓ 08.24 08.30 Wiraswasta ✓ 164 62
Batuk Produktif Metformin

Jl. Gunung tinggi Rt.02 Paracetamol, Flutop, Amoxilin,

3 27.991 3402162403920004 Tn. Hifa Alfrenda 24-03-1992 29th dr.Rahmah SMA L B B ✓ Comond Cold Ambroxol, Vit C 08.01 08.15 PNS ✓ 176 82
Batulicin

Jl. Kodeco Rt.06 Desaa Rujuk Poli Penyakir dalam RSU

4 133 0002745638583 6310066803770001 Ny. Yulianti 28-04-1977 45th dr.Rahmah SMA P B B ✓ HT 08.20 08.32 IRT ✓ 155 65
Gunung Antasari Mariza Permata

5 1421 0002722636203 6310092505600008 Tn. Nasriansyah 25-05-1960 63th Jl. Batu benawa Rt.09 Desa SD L K K ✓ Sinusitis, HT Grade II Ibuprofen, Amoxilin, MP.
dr.Rahmah Bersujud Amlodifin 08.30 08.42 Wiraswasta ✓ 164 51

Jl. Kodeco Rt.11 Desaa DM tipe II + HT grade Metformin, Glibenclamide,

6 22.599 0002597572089 6310094905840007 Ny. Lasmiah 09-05-1984 38th dr.Rahmah Gunung Antasari SMP P K K ✓ II Amlodifin, Ibuprofen, Vit. B12, 08.50 09.00 IRT ✓ 161 80
Zalf Gentamicin
Jl. Pada Idi Rt.09 Desa
7 27.992 0002722561569 6310090305940003 Tn. Zainuddin 03-05-1994 27th dr.Rahmah Sejahtera SD L K K ✓ Cefalgia, Dispefsia Ibuprofen, Amefrazole, Kalk 08.45 08.50 Wiraswasta ✓ 156 52

Jl. Pada Idi Rt.09 Desa tidak Omeprazole,

8 27.992 0002175821818 6310016305020001 Ny. Siti Alipah 23-05-2002 20th dr.Rahmah Sejahtera sekolah P B B ✓ Dispepsia syndrom Paracetamol,Domperidone, Vit 08.35 08.45 IRT ✓ 155 70
B Com
Jl. Teratai Rt.05 Desa Gunung Ibuprofen, Antaside,
9 27.993 631006111110003 An. Afifah Salsabik 21-11-2001 11th dr.Rahmah Besar SD P B B ✓ Obs. Febris H1 09.05 09.10 Pelajar ✓ 149 30
Ambroxol, Vit C
Metformin, Glibenclamide,
Jl. Gawe sabumi Rt.08 Desa tidak DM tipe II,
10 2297 0002722676128 6310096106690004 Ny. Rumayah 21-06-1969 55th dr.Rahmah Bersujud sekolah P K K ✓ Hipersklikemia Amlodifin, Paracetamol, 09.00 09.05 IRT ✓ 151 46
Omeprazole, Vit B12
Jl. Kodeco Rt.02 Desa Gunung Ibuprofen, Omeprazole,
11 20683 0002658267145 6310094802800006 Ny. Nurul Mahmudah 08-02-1980 42th dr.Rahmah Antasari S1 P K K ✓ Cefalgia, Dispefsia 09.06 09.10 IRT ✓ 152 75
Amlodifin, Vit B.com

Metformin, Glibenclamide,
12 21.109 0002747019677 631009490960002 Ny. Noor Liyana 09-19-1960 60th Jl. Batu benawa Rt.09 Desa SMP P K K ✓ DM Tipe II, HT Flusemide, Amlodifine, IRT ✓ 148 68
dr.Rahmah Bersujud Paracetamol, allopurinol, 09.20 09.30
Ambroxol

Flusemide, Amlodifin,
Jl. Banyuwangi Rt.07 Desa
13 10.759 0001617274089 Tn. Subekhi 45th dr.Rahmah Bersujud L K K ✓ Ht Grade II, Myalgia Paracetamol, Vit. Bcom, 09.40 09.50 Wiraswasta ✓ 167 83
Omeprazole

14 1320 Nn. Maulida 18th Nacdin, Paracetamol, Flutup,

dr.Rahmah Jl. Lap 5 Okt Desa Bersujud P K K ✓ Comond Cold
Amoxilin 09.25 09.35 IRT ✓ 148 57
 Jl. Provensi Rt.06 Kel Ambroxol, Amoxilin,
15 27.871 000272263361 6310095006800014 Ny. Normayanti 10-06-1980 40th dr.Rahmah tungkaran Pangeran SD P K K ✓ Comond Cold Paraceatamol,Esotamin, 09.50 10.10 IRT ✓ 144 38
Omeprazole

16 27.994 6310062404710003 Tn. Muhammad Hatta 24-04-1971 51th tidak Flusemide, Paracetamol, ISDN,
dr.Rahmah Jl. Tungkaran Pangeran Rt.07 sekolah
L B B ✓ Susp CHF
Omeprazole, Vit B com 10.15 10.30 Wiraswasta ✓ 166 62

Jl. Perjuangan Rt.17 Kel Tidak

17 1584 0002720812116 6310095011030009 Nn. Sari Ramadani 10-11-2003 19th dr.Rahmah Tungkaran Pangeran SMK P K K ✓ Comond Cold Paracetamol, Flutop, Ambroxol 09.15 10.19 ✓ 154 60
bekerja
Jl. PT SBT Rt.08 Desa Gunung HT Grade II, Flusemide, Amlodifin, Antasid,
18 25.973 0002722705852 6310096505760002 Ny. Marlina 25-04-1976 46th dr.Rahmah Besar SD P K K ✓ Hiperarecemia Vit B12 10.15 10.25 IRT ✓ 157 63
 Riwayat PTM

Riwayat
Riwayat
Riwayat Riwayat Riwayat Pemerik
Penyakit meroko Riwayat
TD T N LP Lab Penyakit PTM ( Perdara saan
Keluarga ≥ 15 th ) Sebelumn k Alergi
han IVA/Sa
ya
danis

190/130 36 82 - GDP:127 ; - - - - - - -
AU:9,8

139/82 36,7 74 - GDP : 127 - - - - - - -

120/90 36,8 85 - - - - - - - - -

150/100 36.9 94 - - - - - - - - -

150/80 37 80 - - - - - - - - -

140/100 36,9 88 - - - - - - - - -

120/80 37 89 - - - - - - - - -

140/100 37 86 - - - - - - - - -

- 38,7 - - - - - - - - - -

GDS : 344
100/60 36,8 108 - AU : 6,5 - - - - - - -

120/100 37 87 - - - - - - - - -

160/90 36,9 86 - GDP : 237 - - - - - - -

AU : 9,4

156/87 36,9 108 - - - - - - - - -

127/92 37 82 - - - - - - - - -
145/90 37 78 - - - - - - - - -

145/85 37,6 106

105/80 37 104

GDS : 130
167/120 36,9 87 - AU : 9,6 - - - - - - -