DESA

BULAN

025
024
023
022
021
020
019
018
017
016
015
014
013
012
011
010
009
008
007
006
005
004
003
002
001
DUSUN
NO U
RUT
KK

JUMLAH KK DI DESA
JUMLAH KK DI DATA
Nam
a Kep
ala K
e luarg
a

T
:
:
:
:
:

Ikut K
B

Y
Bersa
l in Di
Faske
s

Y
Imun
isasi
Len gkap

T
ASI E
ksk
lusif
Timb

T
ang B
alita
setia
p B ul
an
Pend
erita
TB
T

bero
ba t s
esua
i stan
d ar
Pend
erita
H
T

ipert
ensi
Bero
b at ter
atur

ODG
Jb
T

erat ti
dak d
iterla
ntark
an
Angg
ota K
eluar
ga Tidak
Mero
kok
LAPORAN PENDATAAN PIS-PK
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Kategori Keluarga Sehat IKS < 0.5 : TIDAK SEHAT

IKS 0.5 - 0.8 : PRA SEHAT
IKS > 0.8 : SEHAT
Keterangan :
Y : Jika sesuai Indikator / Defenisi operasional
T : Tidak sesuai indikator/ tidak sesuai Defenisi operasional
N : Tidak Masuk sasaran atau defenisi operasional

Mengetahui :
PENDATAAN PIS-PK

JKN

sih

sehat
k
an

r ber
eroko

gota
ntark

ahn
i
i ang

ana A
M

IKS Keluarga

Jamb
iterla

Tidak

ad

sar
menj
dak d

n
akan

naka
a

nggu liki
luarg

ggun iki
uarga
erat ti

il

i
Akse rga mem
akses rga Mem
ta Ke

Jumlah Jumlah Jumlah

el

/men

s/Me
Jb

ota k

Indikator Indikator Indikator

o
ODG

Bernilai Bernilai Bernilai Nilai IKS

Angg

Kelua
Kelua
Angg

"Y" "T" "N"

Y Y Y Y 6 5 0 0.5
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0

Perhitungan Nilai IKS :

Jlh Indikator bernilai "Y" dibagi (12 - Jlh Indikator bernilai "N")
IKS = Y / (12 - N)

Petugas Pelaksana Kegiatan :

1. ___________________

2. ___________________

3. ___________________

4. ___________________
Kategori Keluarga

PRA SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT
TIDAK SEHAT