FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA

KECAMATAN : IDANOGAWO
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

Tanggal No Nama Umur jumlah Obat Injeksi Ya/Tidak Nama Obat

1 2 3 4 5 6 7

Total Item Obat A B

N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA

DOLOMANO TELAMBANUA,AMK
PENATA TK. I
NIP. 19740921 200112 1003
PERESEPAN DIARE

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020

Dosis Lama Pemakaian (Hari) Sesuai Pedoman Ya/Tidak

8 9 10

Yang Bertanggungjawab :
PETUGAS PENGELOLA OBAT

RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENGATUR
NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIA

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA

KECAMATAN : IDANOGAWO
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

Tanggal No Nama Umur jumlah Obat Injeksi Ya/Tidak Nama Obat

1 2 3 4 5 6 7
Zink
Oralit Sac
PCT
Tetrasiklin

Total Item Obat A B

N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA

DOLOMANO TELAMBANUA,AMK
PENATA TK. I
NIP. 19740921 200112 1003
OR PERESEPAN DIARE

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2020

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis
(Hari) Ya/Tidak
8 9 10
1x1 4 Hari Ya
4x1 4 Hari Ya
3x1 4 Hari Ya
3x1 4 Hari Ya

Yang Bertanggungjawab :
PETUGAS PENGELOLA OBAT

RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENGATUR
NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA BULAN : Maret

KECAMATAN : IDANOGAWO TAHUN : 2020
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

Lama
jumlah Injeksi Nama Sesuai Pedoman
Tanggal No Nama Umur Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak Obat Ya/Tidak
(Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Oralit Sac 4x1 4 Hari Ya
PCT 3x1 4 Hari Ya
Tetrasiklin 3x1 4 Hari Ya

3/11/2020 1 Niada Gea 22 Tahun 3 Tidak

Oralit Sac 4x1 4 Hari Ya
PCT 3x1 4 Hari Ya
Tetrasiklin 3x1 4 Hari Ya

3/21/2020 2 Sania Hulu 26 Tahun 3 Tidak

Total Item A B
N= Rerata A/N
Presentase B/NX100

Diketahui Oleh Yang Bertanggungjawab :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA PETUGAS PENGELOLA OBAT

DOLOMANO TELAMBANUA,AMK RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENATA TK. I PENGATUR
NIP. 19740921 200112 1003 NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA BULAN : JANUARI

KECAMATAN : IDANOGAWO TAHUN : 2022
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

jumlah Injeksi Nama Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tanggal No Nama Umur Dosis
Obat Ya/Tidak Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cotrimoxazol sirup 2x1 6 Ya
Herbakof sirup 3x1 4 Ya
1/25/2022 1 Septi Semason 3 4 tidak
Paracetamol sirup 2x1 4 Ya
Camivita 1x1 12 Ya
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh Yang Bertanggungjawab :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA PETUGAS PENGELOLA OBAT

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENATA MUDA TK.I PENGATUR
NIP. 19810401 200801 2 006 NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA

KECAMATAN : IDANOGAWO
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

jumlah Injeksi
Tanggal No Nama Umur
Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6

2/7/2022 1 Nurusia Zebua 61 5 tidak

Total Item Obat A B

N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19810401 200801 2 006
NDIKATOR PERESEPAN DIARE

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022

Nama Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis
Obat (Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
Captopril 12,5 mg Tablet 1x1 10 Hari Ya
Zink tablet 1x1 10 Hari Ya
New Antides tablet 2x1 3 Hari Ya
Metoclopramide 5 mg table 2x1 5 Hari Ya
Antasida Tablet 3x1 3 Hari Ya

Yang Bertanggungjawab :
PETUGAS PENGELOLA OBAT

RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENGATUR
NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA

KECAMATAN : IDANOGAWO
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

jumlah Injeksi
Tanggal No Nama Umur
Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6
TIDAK ADA
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19810401 200801 2 006
NDIKATOR PERESEPAN DIARE

BULAN : MARET
TAHUN : 2022

Nama Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis
Obat (Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
DAK ADA

Yang Bertanggungjawab :
PETUGAS PENGELOLA OBAT

RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENGATUR
NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHINA BULAN : APRIL

KECAMATAN : IDANOGAWO TAHUN : 2022
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

jumlah Injeksi Nama Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tanggal No Nama Umur Dosis
Obat Ya/Tidak Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10-May 1 Amsal Firman Dani 2 3 Tidak Paracetamol sirup 60 ml 3x1 sdt 5 Hari Ya
Zink tablet 1x1 10 Hari Ya
Domperidone sirup 3x1 sdt 5 Hari Ya

Total Item Obat A B

N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh Yang Bertanggungjawab :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA PETUGAS PENGELOLA OBAT

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENATA MUDA TK.I PENGATUR
NIP. 19810401 200801 2 006 NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHONA BULAN : MEI

KECAMATAN : IDANOGAWO TAHUN : 2022
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

Lama
jumlah Injeksi Nama Sesuai Pedoman
Tanggal No Nama Umur Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak Obat Ya/Tidak
(Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cotrimoxazole sirup 2x1/2 Cth 5 Hari Ya
5-May 1 Cahaya Kasih Zebua 9 3 Tidak Paracetamol Sirup 3x2 Cth 5 Hari Ya
Domperidone Sirup 3x1 Cth 5 Hari Ya
Paracetamol sirup 60 ml 3x1 sdt 5 Hari Ya
10-May 2 Amsal Firman Dani 2 3 Tidak Zink tablet 1x1 10 Hari Ya
Domperidone sirup 3x1 sdt 5 Hari Ya
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh Yang Bertanggungjawab :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA PETUGAS PENGELOLA OBAT

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENATA MUDA TK.I PENGATUR
NIP. 19810401 200801 2 006 NIP. 19901011 201704 2002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIAR

PUSKESMAS : UPTD. PUSKESMAS BOZIHONA

KECAMATAN : IDANOGAWO
KABUPATEN : NIAS
PROPINSI : SUMATERA UTARA

jumlah Injeksi Nama

Tanggal No Nama Umur
Obat Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7
TIDAK ADA
Total Item Obat A B
N= Rerata A/N
Presentase Injeksi B/NX100

Diketahui Oleh
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOZIHONA

BUDHI PAJARWATI NURSETYANI, AMK

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19810401 200801 2 006
ERESEPAN DIARE

BULAN : JUNI
TAHUN : 2022

Lama
Sesuai Pedoman
Dosis Pemakaian
Ya/Tidak
(Hari)
8 9 10

Yang Bertanggungjawab :
PETUGAS PENGELOLA OBAT

RISLINA TAFONAO, AM.Keb

PENGATUR
NIP. 19901011 201704 2002