PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register :
Nama Perawat : Tanggal Pengkajian 14-17
Nama Komunitas :

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub
Status Pendapatan ( per Pengeluaran (per
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)
Inisial Anggota Kawin KK) KK)
No
NO KK
Keluarga KK
Wira Nel
Kr Kh Lai Jaw Sn Lain SM SM Non PNS/ Peg. Pet Brh Tdk Lai <1 <1 3 jt ISP Stro Gata Ggn
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I H B TS TK SD PT swas aya 1 - < 3 jt 3 jt > 1 - <3 jt TBC HT Jtg Gnjl DM DHF Diare Lain2
s c n2 a d 2 P A Formal TNI/Polri Swst ani Tani Bkj. n2 jt jt > A k l Jiwa
ta n

1 Tn. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Ny. K √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 Tn. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Ny. T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Tn. T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Tn. R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Tn. R √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 Tn. M √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Ny. R √ √ √ √ √ √ √
3 An. K √ √ √ √ √ √ √ √
4 An. S √ √ √ √ √ √ √ √

1 Tn. W √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Ny. R √ √ √ √ √ √ √
3 An. S √ √ √ √ √ √ √
4 An. R √ √ √ √ √ √ √

1 Tn. M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Ny. E √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 An. N √ √ √ √ √ √ √ √
4 An. S √ √ √ √ √ √ √ √

1 Tn. H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

2 Ny. L √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Ny. I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Tn. M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Ny. I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Tn. M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1 Tn. C √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Ny. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Nn. N √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Bufas/
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
Buteki
Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Ikut Keg.
KB ANC Imun TT Pil Fe Keluhan Gizi Penolong ASI Dsr
Vit. A Gizi Gosok Gigi
kelas
Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh
Sosial
an KB Kelamin KIA Lahir n KMS Eks u ASI sasi Gigi Org
< > Sek A
An Ro
IU St Kd Im MO MO Td Dilr lain Sp HI Lai T T Lain Td Td T T T T T T Td Na Mr s Geng Tdk Tdk T T T
Pil Ya k Tkt Go R L TL TP P TP R TR TP em PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya H K M Ya k L BL TL R R TP 6 6 B C K L L R Ya P TP ko pza s Beb Mtr ada kti R TP R TR TP R
D k m p W P g 2 h V n2 R P i 2 k R P R R P k
k Aktif R R P
bl bl as f

√ √ √
√ √ √

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 1b

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Bufas/
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
Buteki
No Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Keg.
KB ANC Imun TT KIA Pil Fe Keluhan Gizi Penolong ASI Dsr
Vit. A Gizi Gosok Gigi
kelas
Masalah Remaja Posyandu Px. Kesh
Sosial
an KB Kelamin Lahir n KMS Eks u ASI sasi Gigi
Td
< > Sek k
An Ro
IU St Kd Im MO MO Td Dilr lain G Sp HI Lai T T T T Lai Td Td B T T T T T T Td Na Mr s Geng Gad T T T
Pil Ya k Tkt R L P TP R TR TP em PE B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya H K M Ya k L TL R R TP 6 6 B C K L L R Ya P TP ko pza s Beb Mtr get La ad R TP R TR TP R
D k m p W P g 2 o h V n2 R P L P i
n2 k L R P R R P k
k in a R R P
bl bl as
1 √ √ √
2 √ √ √

1
2
3 √ √
4 √ √
5 √ √

1
2 √
3
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1
2 √
3 √ √ √ √ √
4

1
2 √
3 √ √√ √ √
4 √ √ √ √ √ √

1 √ √ √
2 √ √ √
3 √ √
4 √
5 √ √
6 √ √
1 √ √ √
2 √ √ √
3 √

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Konsums
Status Jenis Tempat Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaa Makan Sayur Tdk Merokok Olah Raga/
No. KK Lantai Ventilasi
L Rmh: Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Jentik Binatang i Lauk /
Rumah Rumah BAB Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan n CTPS
hari
& buah /hari dlm Rmh hari
8m2/org
< >10 Sumu Air Air Tdk Lehar Cem Tidak Sun Lad Diti Dib Sun Tdk Piara Peng Sera Ber Kot Tdk Klini Alter Ma Lai
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA 10 % Ya Tdk PAM r Sungai Lain2 Masak Mineral dimasa angsa plun Punya WC gai ang Ada Tdk mbu aka TPS Got gai ada an erat ngga sih or ada RS PKM k natif BPJS ndir n2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
% k g n r i
Keluarga Tn. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keluarga Tn. S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keluarga Tn. M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keluarga Tn. H √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keluarga Tn. W √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keluarga Tn. M √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keluarga Tn. C √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 2 1 RS 0 1 Karang taruna
2 SD 2 2 PKM 1 2 PKK
3 SMP 2 3 Klinik Swasta 1 3 TPA
4 SMA 1 4 Poskesdes/ Ponkesdes 0 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 0 5 Posyandu Balita 1 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia 0
7 Klinik Alternatif 0
8 Lain - lain 0

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah

1 Masjid 1 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa 1

2 Mushola 1 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh 0
3 Gereja 0 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW 0
4 Vihara 0 4 Lain - lain 4 Balai RT 0
5 Pura 0 5 Lain - lain 0
6 Lain - lain 0

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan
1 Pasar Tradisional 0 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 0 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran 0
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi 0
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling 2
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman
5 Keliling

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014