PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

form 1a
Fasilitas Yankes :BP jala husada No. Register :
Nama Perawat Zr.mawar Tanggal Pengkajian :
Nama Komunitas -

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas-
b Luas Wilayah -

c Batas Wilayah -

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub
Status Pendapatan Pengeluaran Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK)
Kawin keluarga)
KK
Inisial Anggota
No NO KK
Bur Lai
Keluarga
Non PNS/ Peg. Wira uh Nel n2, 1- Ggn
>5-1 >12-1>19-2>25- >35- >45-6>60- Kr Kh Lai Ja Md Lain SM SM Pet Tdk <1 < 1 1- Stro DH Diar Gat Lai
L P 0-1 >1-3 >3-5 >75 KK AK K TK J/D I H B TS TK SD PT Form TNI/ Sws swa (pbr aya seb < 33 jt > 3 jt >ISPATBCHT Jtg Gnjl DM Jiw
2 9 5 35 45 0 75 s c n2 wa r 2 P A ani Bkj. jt jt <3 jt k F e al n2
al Polri t sta / n utk jt a
tani) an
1 MZR 352X✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
2 LLZ 352XXX✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
3 ARB 352X✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 1b

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Bufas/
Pasangan Usia subur (>19 sd 35 tahun) Ibu hamil Balita (0 sd 5 thaun) Anak Sekolah (>5 sd 12 tahun) Remaja (>12 sd 19 tahun) Lansia (>60
Buteki
Keluha Alasan Tidak Penyakit Buku Keluha BB di ASI Imunisasi Imuni TN Ikut
No KB
n KB Kelamin
ANC Imun TT KIA
Pil Fe Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong ASI
n KMS Eks Dsr
Posyandu Vit. A MP ASI Gizi sasi
Gosok Gigi Sakit Gigi
kelas
Kenakalan Remaja
Org
Posyandu Px. Kes

Anem <6 >6 Roko Seks Geng Tdk Akti Tdk

IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV Lain2 R TR TP L TL TP P TP R TR TP PE Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP Napza Mrs R TR TP R TR
i bl bl k Bebas Mtr ada f Akt

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 b

0 tahun)

sh Keg. Sosial

TP R TR TP

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Status Jenis Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Tdk
Kebiasaan Konsumsi Makan Sayur
No. KK Lantai Ventilasi L Rmh: Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Binatang Merokok OR 30'/ hari
Rumah Rumah 8m2/org Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan CTPS Lauk / hari & buah /hari
dlm Rmh
< Air Air Tdk Lehar Cempl Tidak Sunga Lada Ditimb Diba Sung Tdk Piaraa Penger Seran Bersi Tdk Altern Mand Lain
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA >10% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 WC Ada Tdk TPA Got Kotor RS PKM Klinik BPJS Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
10% Masak Mineral dimasak angsa ung Punya i ng un kar ai ada n at gga h ada atif iri 2

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 3

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA

4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan

5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet Catatan (jika ditemukan
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah pengembangan dari data dasa
Ada/
No Fasilitas
Tidak
………………………………………………..
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
………………………………………………..
2 Kolam renang 1 Radio ………………………………………………..
3 Taman Kota 2 TV ………………………………………………..
4 Bioskop 3 Internet ………………………………………………..
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman ………………………………………………..
5 Keliling ………………………………………………..

............, ........ ................. 20..

Mengetahui Perawat
Koordinator

................................................. ..............................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 k

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

ar)

.....

......

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kriteria Prioritas Masalah

No Diagnosis Keperawatan
A B C D E F G H I

Keterangan Kriteria:
A Sesuai dengan peran perawat Komunitas
B Risiko terjadi masalah
C Risiko keparahan
D Potensi untuk pendidikan kesehatan
E Interes komunitas
F Kemungkinan diatasi
G Relevan dengan program
H Tersedianya tempat
I Tersedianya waktu
J Tersedianya dana
K Tersedianya fasilitas
L Tersedianya sumber daya
 Jumlah Keterangan
J K L

Keterangan pembobotan:
1 Sangat Rendah
2 Rendah
3 Cukup
4 Tinggi
5 Sangat Tinggi
 PERENCANAAN TIN

No Prioritas Perencanaan
Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Pencegahan Primer:

Pencegahan Sekunder:

Pencegahan Tersier:
NDAKAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PJ Kegiatan Rencana Pelaksanaan

Strategi Intervensi Mhs Komunitas waktu Tempat Sbr Dana
 REKAPITULASI PELAKSANAAN DAN EVALUASI

No Prioritas
PELAKSANAAN TINDAKAN EVALUASI KEGIATAN
Diagnosis