KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA

BALITA NO URUT REG.: BALITA NO URUT REG.:

RT No.Urut KK RT No.Urut KK
NO URUT KK : NO URUT KK :
NAMA / NIK : NAMA / NIK :

NO. JKN : J. KELAMIN : L /P NO. JKN : J. KELAMIN : L /P

TGL LAHIR : ANAK KE: TGL LAHIR : ANAK KE:

NAMA KEPALA KELUARG : NO. KK NAMA KEPALA KELUARG : NO. KK

BUKU SDIDTK oleh CATATAN PMT BUKU SDIDTK oleh CATATAN PMT
JADWAL UMUR PB / TB LiKa IMD / AE / IMUNI- VIT. A OBAT JADWAL UMUR PB / TB LiKa IMD / AE / IMUNI- VIT. A OBAT
BB (KG) LiLa (CM) KIA / RUJUKAN PEMULI BB (KG) LiLa (CM) KIA / RUJUKAN PEMULI
POSYANDU (Bulan) (CM) (CM) PMBA SASI (B / M) CACING POSYANDU (Bulan) (CM) (CM) PMBA SASI (B / M) CACING
KMS ORTU NAKES (L.3) HAN KMS ORTU NAKES (L.3) HAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYANDU KELUARGA (LANGKAH 1)
REGISTRASI SASARAN BALITA

NAMA POSYANDU : TAHUN __________

Total S
ALAMAT : Total D
D / S Riil
Jumlah
diswiping

D/S (Total)

IDENTITAS BALITA IDENTITAS ORTU KEHADIRAN DI POSYANDU

NO URUT KK
NO JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT
URUT SEX NO JKN
URUT NAMA BALITA TGL LAHIR NIK BALITA AYAH IBU NO KK UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA / UMUR KIA /
RT (L / P) BALITA HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR
KK (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS (BLN) KMS

1 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
BUKU REGISTRASI POSYANDU KELUARGA (LANGKAH 1)
SASARAN BALITA

TAHUN __________

KEHADIRAN DI POSYANDU
OCT NOV DES KET
UMUR KIA / UMUR KIA /
HADIR HADIR HADIR
(BLN) KMS (BLN) KMS
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARG
PENIMBANGAN & PENGUKURAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT : TAHUN ________

NO URUT KK
IDENTITAS BALITA HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN
NO JAN FEB MARET APRIL MEI
URUT SEX ( TGL
URUT NAMA BALITA L/P) LAHIR
RT UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm)
KK

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
ARGA BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
SASARAN BALITA
TAHUN ________

HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

EI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN) BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm) UMUR (BLN)
HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN
DESEMBER
BB (kg) PB/TB (cm) LILA (cm) LiKa (cm)
 LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN/PLOTING SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JANUARI
NO URUT KK IDENTITAS BALITA
SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Perkembangan
URUT SEX TGL UMUR RUJUK UMUR
RT
KK
NAMA BALITA (L/P) (BLN) L.4 (BLN)
LAHIR BB/U BB/TB TB/U LiLa LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa
N/T N/T
(SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
 FEBRUARI MARET
SDIDTK SDIDTK
Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Perkembangan Perkembangan
RUJUK UMUR RUJUK UMUR
L.4 (BLN) L.4 (BLN)
LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa
N/T N/T
(Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)
 APRIL MEI
SDIDTK SDIDTK
Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Perkembangan Perkembangan
RUJUK UMUR RUJUK UMUR
L.4 (BLN) L.4 (BLN)
LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa
N/T N/T
(Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)
 JUNI JULI
SDIDTK SDIDTK
Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Perkembangan Perkembangan
RUJUK UMUR RUJUK UMUR
L.4 (BLN) L.4 (BLN)
LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa
N/T N/T
(Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)
 AGUSTUS SEPTEMBER
SDIDTK SDIDTK
Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Perkembangan Perkembangan
RUJUK UMUR RUJUK UMUR
L.4 (BLN) L.4 (BLN)
LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa
N/T N/T
(Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)
 OKTOBER NOVEMBER
SDIDTK SDIDTK
Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Perkembangan Perkembangan
RUJUK UMUR RUJUK UMUR
L.4 (BLN) L.4 (BLN)
LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/TB TB/U LiLa
N/T N/T
(Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)
 DESEMBER
SDIDTK
Deteksi Dini Penyimpangan
Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan
Perkembangan
RUJUK
L.4
LiKa/U Oleh ORTU dgn KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH*
(Mi/N/Ma) BUKU KIA (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R)
 LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/ PENYULUHAN /
KONSELING & PELAYANAN
RUJUK SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

NO URUT KK
JAN FEB
IDENTITAS SASARAN BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJ
NO
URUT UMUR UMUR UMUR
RT
URUT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN
KK SEX TGL SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR
KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24
 MARET APRIL MEI JUNI
RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYA
UMUR UMUR UMUR
IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A
SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M)
RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN
UMUR UMUR UMUR UMUR
OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN
CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN
KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN
UMUR UMUR
IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN IMUNI- VIT. A OBAT PMT
SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN SASI (B/M) CACING PEMULIHAN
KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK KONSELING INTERVENSI RUJUK
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

JANUARI FEBRUARI
NO URUT KK IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK SDIDTK
NO STATUS STATUS
URUT INTERVENSI
PELAYANAN INTERVENSI
UMUR KIA / DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KIA /
STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL
URUT SEX TGL (BLN) KMS (BLN) KMS
RT NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
KK
UNDER- STIMULA OBAT
LiKa/U LiLa STUNTING WASTING INTER- IMUNI- VIT. A LiKa/U LiLa STUNTING
IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK CACIN IMD AE PMBA N/T NORMAL
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI SASI (B/M) (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U)
(BB/U) RUMAH G

10

11

12
 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

TAHUN _____

SASARAN
BALITA

FEBRUARI MARET APRIL

SDIDTK SDIDTK SDIDTK
STATUS PELAYANA STATUS
PELAYANAN INTERVENSI N INTERVENSI
DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KIA / DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KIA /
ZI (PERTUMBUHAN) STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS

UNDER- STIMULA OBAT UNDER- STIMULA

WASTING INTER- IMUNI- VIT. A LiKa/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LiKa/U LiLa STUNTING
WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK CACIN IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL
(BB/TB) VENSI SASI (B/M) (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U)
(BB/U) RUMAH G (BB/U) RUMAH
 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

TAHUN _____

SASARAN
BALITA

APRIL MEI JUNI

SDIDTK SDIDTK SDIDTK
STATUS PELAYANA STATUS
PELAYANAN
DETEKSI PERKEMBANGAN & INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
(PERTUMBUHAN) UMUR KIA / STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KIA / STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS

UNDER- STIMULA UNDER- STIMULA

WASTING INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING
WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL
(BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB)
(BB/U) RUMAH (BB/U) RUMAH
 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

TAHUN _____

SASARAN
BALITA

JUNI JULI AGUSTUS

SDIDTK SDIDTK SDIDTK
STATUS PELAYANA STATUS
PELAYANAN INTERVENSI N INTERVENSI
DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KIA / DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KIA /
UMBUHAN) STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS

UNDER- STIMULA OBAT UNDER- STIMULA

INTER- IMUNI- VIT. A LiKa/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING
WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK CACIN IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL
VENSI SASI (B/M) (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB)
(BB/U) RUMAH G (BB/U) RUMAH
 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

TAHUN _____

SASARAN
BALITA

STUS SEPTEMBER OKTOBER

SDIDTK SDIDTK SDIDTK
PELAYANA STATUS PELAYANA STATUS
DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
MBUHAN) UMUR KIA / STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KIA / STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS

UNDER- STIMULA UNDER- STIMULA UNDER-

INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING
WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT
VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB)
(BB/U) RUMAH (BB/U) RUMAH (BB/U)
 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

TAHUN _____

SASARAN
BALITA

NOVEMBER DESEMBER
IDTK SDIDTK SDIDTK
PELAYANA STATUS PELAYANA STATUS
DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI DETEKSI PERKEMBA
UMUR KIA / STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KIA / STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KMS PERILAKU EMOSIO

STIMULA UNDER- STIMULA UNDER-

INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LiKa/U LiLa STUNTING WASTING
NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL
VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB)
RUMAH (BB/U) RUMAH (BB/U)
DESEMBER
SDIDTK
PELAYANA
DETEKSI PERKEMBANGAN & N
PERILAKU EMOSIONAL

STIMULA
INTER-
SI DI RUJUK IMUNISASI
VENSI
RUMAH
 LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT)

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S (%)

4 KMS atau BUKU KIA

5 K/S (%)

B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)

1 STUNTING (TB/U)

2 WASTING (BB/TB)

3 UNDERWEIGHT (BB/U)

4 NORMAL

5 IMD

6 ASI ESKSLUSIF

7 PMBA

8 LILA (Kuning/G.Kurang)

9 LiKa (N)

10 LiKa (Mi)

11 LiKa (Ma)

12 VITAMIN A

13 OBAT CACING

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

C. IMUNISASI ( D / S )

1 BCG

2 POLIO1

3 DPT/HB (1)

4 POLIO2

5 PCV (1)

6 DPT/HB (2)

7 PCV (2)

8 POLIO3

9 DPT/HB (3)

10 POLIO4

11 IPV

12 CAMPAK

13 CAMPAK RUBELLA (MR)

14 DPT/HB (LANJUTAN

15 CAMPAK (Lanjutan)

CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
 NO
JENIS PELAYANAN /
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)

1 NORMAL
2 STIMULASI DI RUMAH
3 INTERVENSI
4 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

CATATAN & RENCANA

1 1 1
INTERVENSI
NAMA BAYI BALITA RENCANA
2 2 2
SWEEPING :

3 3 3

4 4 4

5 5 5

6 6 6

7 7 7

8 8 8

JUMLAH BAYI ASI EKSLUSIF

AE _ Bulan ke 1 AE_1 : AE_1 : AE_1 :

AE _ Bulan ke 2 AE_2 : AE_2 : AE_2 :

AE _ Bulan ke 3 AE_3 : AE_3 : AE_3 :

AE _ Bulan ke 4 AE_4 : AE_4 : AE_4 :

AE _ Bulan ke 5 AE_5 : AE_5 : AE_5 :

AE _ Bulan ke 6 AE_6 : AE_6 : AE_6 :

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

NAMA BAYI / BALITA STUNTING UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)
 1 1 1

2 2 2

3 3 3

NAMA BAYI / BALITA WASTING UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1

2 2 2

3 3 3

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________

BAYI BALITA YANG TUMBUH
KEMBANG BERMASALAH
2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________

3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________

1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________)

BAYI BALITA YANG DIRUJUK
KE PUSKESMAS (Nama balita & 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________)
kasus rujukan)
3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________)
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT) REKAPAN HASIL KEGIAT
TAHUN __________

SASARAN
BALITA

APRIL MEI JUNI JULI

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

APRIL MEI JUNI JULI

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

APRIL MEI JUNI JULI

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

APRIL MEI JUNI JULI

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

8 8 8 8

AE_1 : AE_1 : AE_1 : AE_1 :

AE_2 : AE_2 : AE_2 : AE_2 :

AE_3 : AE_3 : AE_3 : AE_3 :

AE_4 : AE_4 : AE_4 : AE_4 :

AE_5 : AE_5 : AE_5 : AE_5 :

AE_6 : AE_6 : AE_6 : AE_6 :

APRIL MEI JUNI JULI

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)
1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

APRIL MEI JUNI JULI

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________

2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________

3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________

1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________)

2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________)

3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________)

EGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT) REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (RE
TAHUN __________ TAHUN __________

SASARAN
BALITA

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

8 8 8 8

AE_1 : AE_1 : AE_1 : AE_1 :

AE_2 : AE_2 : AE_2 : AE_2 :

AE_3 : AE_3 : AE_3 : AE_3 :

AE_4 : AE_4 : AE_4 : AE_4 :

AE_5 : AE_5 : AE_5 : AE_5 :

AE_6 : AE_6 : AE_6 : AE_6 :

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)
1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________

2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________

3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________

1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________)

2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________)

3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________)

U KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT)
______

SASARAN
BALITA

DESEMBER
UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

DESEMBER
UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

DESEMBER
UMUR (Bulan)
 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

DESEMBER
UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

AE_1 :

AE_2 :

AE_3 :

AE_4 :

AE_5 :

AE_6 :

DESEMBER
UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)

1

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)

DESEMBER
UMUR (Bulan)
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

1. ________________________

2. ________________________

3. ________________________

1. _____________ ( __________)

2. _____________ ( __________)

3._____________ ( __________)