KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA

REMAJA REMAJA
NO URUT REG. : NO URUT REG. :
NAMA / NIK : NO URUT KK : NAMA / NIK : NO URUT KK :
NO. JKN : J. KELAMIN : L / P NO. JKN : J. KELAMIN : L / P
TGL LAHIR : PENDIDIKAN : TGL LAHIR : PENDIDIKAN :

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :

SKRENING JIWA SKRENING JIWA

JADWAL UMUR BB LiLa L.PERUT Hb/ Fe KONSELING / JADWAL UMUR BB LiLa L.PERUT Hb/ Fe KONSELING /
TB (Cm) TD KET. TB (Cm) TD KET.
POSYANDU (Tahun) (Kg) (Cm) (Cm) ANEMIA REMATRI PENYULUHAN POSYANDU (Tahun) (Kg) (Cm) (Cm) ANEMIA REMATRI PENYULUHAN
KCM PSQ SDQ HEADSS KCM PSQ SDQ HEADSS
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYANDU
REGISTRASI SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

NO
IDENTITAS REMAJA IDENTITAS ORTU
NO
URUT
URUT TGL SEX NO JKN
KK NAMA REMAJA NIK REMAJA AYAH IBU NO KK JAN FEB MAR
LAHIR (L / P) REMAJA
ISTRASI POSYANDU KELUARGA
SASARAN REMAJA

KEHADIRAN DI POSYANDU
KET
APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARG
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA HASIL PENIMBANGAN & PENGU

NO
NO
URUT
JAN FEB MARET APR
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB
(Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm)
PENGUKURAN
LANGKAH 2 POSYANDU KELUARGA BUKU HASIL PENIM
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

IDENTITAS REMAJA
NO
NO
URUT
APRIL MEI JUNI JULI
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT
(Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm)
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN REMAJA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

NO
NO
URUT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEM
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT BB TB
(Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm) (Kg) (Cm)
 LANGKAH 2
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

IDENTITAS REMAJA
NO
NO
URUT
NOVEMBER DESEMBER
URUT
KK SEX TGL
NAMA REMAJA ( L / P ) LAHIR LILA L.PERUT BB TB LILA L.PERUT
(Cm) (Cm) (Kg) (Cm) (Cm) (Cm)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREE
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA JANUARI FEBRUARI

NO STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKR
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), LP > 80 (P),
BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM
AN POSYANDU
LANGKAH 3 KELUARGA (HASIL SKREENING) BUKU PENCATAT
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REM

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA
FEBRUARI MARET
NO SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), LP > 80 (P),
PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA APRIL MEI

NO PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA ST
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P),
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POS
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA JUNI JULI

NO STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), LP > 80 (P),
KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ
BUKU PENCATATAN
LANGKAH 3 KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS
JULI REMAJA AGUSTUS SEPTEMBER
NO SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), LP > 80 (P),
HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUAR
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA
SEPTEMBER OKTOBER
NO SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P),
KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK
NCATATAN
LANGKAHKEGIATAN
3 POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA NONOVEMEBR DESEMBER

NO STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA STATUS GIZI PEMERIKSAAN SKRENING JIWA
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR LP > 80 (P), LP > 80 (P),
LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ HEADSS BMI KEK LP > 90 (L)
TD Hb KCM PSQ SDQ
LANGKAH 3
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS REMAJA
DESEMBER
NO SKRENING JIWA
NO
URUT
URUT SEX TGL
KK NAMA REMAJA
( L / P ) LAHIR
HEADSS
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN PELAYANAN & KONSELING POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA JANUARI

NO
NO STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL Perawakan KONSELING/
KK NAMA (L/P) LAHIR Obes (N/P) RISIKO PENYULUHAN RUJUK
K N G KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS K N G
Sentral PJK
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN P
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA FEBRUARI

NO
NO STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL Perawakan KONSELING/
KK NAMA (L/P) LAHIR Obes (N/P) RISIKO PENYULUHAN RUJUK Obes
KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS K N G KEK
Sentral PJK Sentral
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN PELAYANAN & KONSELING POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUKSASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA MARET

NO
NO PTM SKRENING JIWA STATUS GIZI P
URUT
URUT SEX TGL Perawakan KONSELING/ Perawakan
KK NAMA (L/P) LAHIR (N/P) RISIKO PENYULUHAN RUJUK Obes (N/P)
ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS K N G KEK ANEMIA
PJK Sentral
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN PELAYANAN & KONSEL
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA APRIL MEI

NO
NO PTM SKRENING JIWA STATUS GIZI PTM
URUT
URUT SEX TGL KONSELING/ Perawakan
KK NAMA (L/P) LAHIR RISIKO PENYULUHAN RUJUK Obes (N/P) RISIKO
HT KCM PSQ SDQ HEADSS K N G KEK ANEMIA HT
PJK Sentral PJK
BUKU
LANGKAH
PENCATATAN
4 PELAYANAN & KONSELING POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MEI
IDENTITAS SASARAN REMAJA JUNI
NO
NO SKRENING JIWA STATUS GIZI PTM SKRENING J
URUT
URUT SEX TGL KONSELING/ Perawakan
KK NAMA (L/P) LAHIR PENYULUHAN RUJUK Obes (N/P) RISIKO
KCM PSQ SDQ HEADSS K N G KEK ANEMIA HT KCM PSQ
Sentral PJK
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN PELAYANAN & KONSELING POSYANDU KEL
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JUNI REMAJA
IDENTITAS SASARAN JULI
NO
NO SKRENING JIWA STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA
URUT
URUT SEX TGL KONSELING/ Perawakan
KK NAMA (L/P) LAHIR PENYULUHAN RUJUK Obes (N/P) RISIKO
SDQ HEADSS K N G KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS
Sentral PJK
AN PELAYANAN
LANGKAH 4& KONSELING POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JULI SASARAN REMAJA

IDENTITAS AGUSTUS
NO
NO STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA
URUT
URUT SEX TGL KONSELING/ Perawakan KONSELING/
KK NAMA (L/P) LAHIR PENYULUHAN RUJUK Obes (N/P) RISIKO PENYULUHAN
K N G KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS
Sentral PJK
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN PELAYANAN & KONSELING POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

AGUSTUS IDENTITAS SASARAN REMAJA SEPTEMBER

NO
NO STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA S
URUT
URUT SEX TGL Perawakan KONSELING/
KK NAMA (L/P) LAHIR
RUJUK Obes (N/P) RISIKO PENYULUHAN RUJUK
K N G KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS K
Sentral PJK
LANGKAH 4 BUKU PENCATAT
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA OKTOBER

NO
NO STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL Perawakan KONSELING/
KK NAMA (L/P) LAHIR Obes (N/P) RISIKO PENYULUHAN RUJUK Obes
N G KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS K N G
Sentral PJK Sentral
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN PELAYANAN & KONSELING POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN REMAJA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA NOVEMBER

NO
NO STATUS GIZI PTM SKRENING JIWA STATUS GIZI
URUT
URUT SEX TGL Perawakan KONSELING/ Perawakan
KK NAMA (L/P) LAHIR (N/P) RISIKO PENYULUHAN RUJUK Obes (N/P)
KEK ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS K N G KEK
PJK Sentral
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN REMAJA DESEMBER

NO
NO PTM SKRENING JIWA
URUT
URUT SEX TGL KONSELING/
KK NAMA (L/P) LAHIR RISIKO PENYULUHAN RUJUK
ANEMIA HT KCM PSQ SDQ HEADSS
PJK
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022
:
NAMA POSYANDU SASARAN
:
REMAJA
ALAMAT

JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU

NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

A. PEMBERDAYAAN
1 * SASARAN (S)
2 * DATANG (D)
3 * D/S
4 * Jumlah Rematri (Si)
5 * Rematri yang Datang (Di)
6 * D/S (Rematri)
B. STATUS GIZI
7 * KURUS
8 * NORMAL
9 * GEMUK
10 * KEK
11 * Obesitas Sentral
C. SKRENING KESEHATAN FISIK
12 * ANEMIA
13 * HIPERTENSI
14 * RISIKO PJK
D. KESEHATAN MENTAL
15 KECERDASAN MAJEMUK
a * KINESTETIK
b * MUSIK
c * INTERPERSONAL
d * INTRAPERSONAL
e * LINGUISTIK
f * MATEMATIKA
g * SPASIAL
h * NATURAL
16 * PSQ (NORMAL)
17 * RUJUK TEST ESQ
E INTERVENSI
18 * TTD (Fe) pada Rematri

RENCANA INTERVENSI

RENCANA PENYULUHAN
* PKHS
* KESPRO
* NARKOBA
* GIZI REMAJA
* PENYAKIT TIDAK MENULAR
* PENYAKIT MENULAR
* AKTIFITAS FISIK
 JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU
NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

CATATAN :
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
SYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING