U JK TTV

M
TANGGAL NO NAMA PASIEN U NAMA KK ALAMAT NOMOR KARTU
R
L P TD N RR
TINDAKAN DIAGNOSIS THERAPY
 JK
JENIS KUNJUNGAN JENIS PELAYANAN
NO TANGGAL NAMA PENDERITA UMUR NAMA KK ALAMAT
L P
UMUM KIA KB P. UMUM KIA P.KB
KONSULTASI KET
 JENIS KUNJUNGAN JENIS PELAYANAN
NO
UMUM KIA KB P. UMUM P. KIA P.KB
KONSULTASI KETERANGAN
 G
LAPORAN PERSALINAN
P OUT CAME
U JK KOMPLIKASI OBST KOMPLIKASI NEO
M
NO NAMA BULIN NAMA SUAMI
U
A
R TANGGAL UK PARTUS TEMPAT PENOLONG BB PB
A
L P DITANGANI DIRUJUK DITANGANI DIRUJUK KF2
H
 KUNJUNGAN
JENIS PERSALINAN KET

KF3 KN2 KN3

Tanggal No Nama Petugas Jabatan Asal Instansi Maksud & Tujuan
Usul Saran Paraf
 NAMA

UMUR/HARI
NO TANGGAL NAMA BAY/ORTU ALAMAT RT/DSN/DESA
PELAYANAN
AYAH IBU
HASIL PEMERIKSAAN PARAF IBU KET. NAMA PEMERIKSA
 NAMA

NO TTL ALAMAT TANGGAL KUNJUNGAN

IBU/BAY SUAMI
HASIL KUNJUNGAN PARAF
 NAMA Umur Alamat Status Paritas HASIL PEMERIKSAAN

IBU BAYI
NO I Anamnese HPHT-TP
U T LILA Kepala
IBU SUAMI b RT-RW-Desa G P A D T

BB/TB
K M Stat Terhdp Jmlh

TFU
u J B Prsntsi

TD
us PAP Janin
J J
Gizi
 Dtksi
Pemberian SF
rsti Knjngn

Hasil Labor
Status TT

Non Nakes
Deteksi Faktor
Therapi Konseling
Resiko & Resti

Nakes
KI K4
 NAMA ORANG TUA
U
N TANGGAL NAMA IBU/BAYI TTL J M ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN
O PELAYAAN K U
R AYAH IBU
 PARAF

KIE HASIL PEMERIKSAAN I NAMA PEMERIKSA

PE
B

T
UG
U

AS
 REGISTER KOHORT BAYI
DESA : WERE TAHUN:

Berat Lahir
(Gram) dan
PUNYA PB (CM)
NO NIK NAMA BAYI(Bukan nama Orang Tua) TGL LAHIR/JAM NAMA ORANG TUA(Ayah & Ibu) ALAMAT Buku
Kia

1 2 3 4 5 6 7 8
 REGISTER KOHORT BAYI

MASA NEONATUS KUNJUNGAN BAYI

Pelayanan saat lahir KN I (6/48 KN II(Hr ke KN III(Hr Pelayanan JAN FEB MAR APRL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES Kematian Keterangan
s/d 5 jam jam) 3 s/d 7) ke 8 s/d 28

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Tgl Tgl

IMD BB

Vit.K TB/PB

HB.0 N/T/O/B

Salp.Mata Statua Gizi

BB/PB Imunisasi

TTV BCG

IKTERUS POLIO

Asi Ekslusif DPT-HB-HIP

SHN IPV

CAMPAK

VIT. A

Asi Ekslusif

Tgl Tgl

IMD BB

Vit.K TB/PB

HB.0 N/T/O/B

Salp.Mata Statua Gizi

BB/PB Imunisasi

TTV BCG

IKTERUS POLIO

Asi Ekslusif DPT-HB-HIP

SHN IPV

CAMPAK

VIT. A

Asi Ekslusif
KOHORT BAYI
NO Nama Bayi/Balita dan Ortu Bayi Balita NIK Tgl Lahir L/P Uraian JAN FEB MAR APRL MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Umur(Bln)
BB (Kg)
TB(Cm)
N/T/O/B
BGM
AE
Vit A
Status Gizi
BB/U
BB/TB
TB/U
LILA/Warna

Umur(Bln)
BB (Kg)
TB(Cm)
N/T/O/B
BGM
AE
Vit A
Status Gizi
BB/U
BB/TB
TB/U
LILA/Warna

Umur(Bln)
BB (Kg)
TB(Cm)
N/T/O/B
BGM
AE
Vit A
Status Gizi
BB/U
BB/TB
TB/U
LILA/Warna