DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK
Filosofi Menurunkan serendah mungkin morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi
dari kejadian disproporsi kepala panggul pada persalinan
Tujuan Memberikan pedoman tatalaksana pada ibu hamil dan pasca persalinan
akan terjadinya disproporsi kepala panggul pada persalinan, dalam lingkup
cara diagnosis, dan penanganan disproporsi kepala panggul, mengetahui
komplikasi yang bisa terjadi dan cara persalinan yang tepat.
Prinsip Memberikan pelayanan bagi ibu hamil dan pasca bersalin dengan
disproporsi kepala panggul
Pernyataan Standar 1. SPM ini dikembangkan untuk memastikan bahwa ibu hamil dan
pasca bersalin dengan disproporsi kepala panggul mendapatkan
penatalaksanaan yang terbaik berbasis bukti terbaik yang ada.
2. SPM ini juga menjaga konsistensi dalam penatalaksanaan ibu
hamil dengan disproporsi kepala panggul dan memberikan
rekomendasi serta dasar informasi pada proses penatalaksanaan
3. Rekomendasi dari SPM ini berbasis bukti terbaik yang bisa
didapatkan saat penelusuran bukti dan seharusnya pembaca tetap
terbuka untuk kemungkinan didapatkannya bukti yang terbaru.
Isi Standar
Strategi penelusuran Menggunakan data base Medline dan Central dan mencari guideline yang
ada yaitu RCOG, NICE, SOGC, ALARM, menggunakan kata kunci
cephalopelvic dysproportion.
Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan
ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin
tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik
disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun
kombinasi keduanya.
Ukuran Panggul Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra
sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata
diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke
promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur
dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan
menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum,
promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap
menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai
menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri.
Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang
1
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata

diagonalis.1,3
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke
promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata
diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata
obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak
antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih
antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.1

Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran
klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung.
Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna
penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua
spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan
jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter
anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm.
Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis
diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4
Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari
dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang
menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah
panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah
jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm),
jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau
diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah
simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran

kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal.
Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi,
lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada
persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric
bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara

2
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain

panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga
terdapat panggul sempit lainnya.
Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:
Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul
Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,
neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka
dan sendi sakrokoksigea.
Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis,
skoliosis, spondilolistesis.
Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio
koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi
kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan.
penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah
panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit
seluruhnya.
Penyempitan pintu atas Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter
panggul anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm
atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm.
Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan
dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya
lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas
panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang
kurang dari 11,5 cm. Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8
cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas
panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita
dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang
kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil.
Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu
atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus
secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi

3
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan

terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah,
tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah
rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan
lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung
lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas
panggul sempit.
Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah
masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya
penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin
mengapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat
menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan
panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih
sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering
dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.

Penyempitan panggul Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul

tengah tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina
isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul
tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala
janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan
pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin
pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau
seksio sesarea.
Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara
pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan
penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum
ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5
cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan
secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia
interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu
diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti
dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.

Penyempitan Pintu Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua
4
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK
Bawah Panggul segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya.
Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia
intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu
bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah
panggul.
Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu
besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting
dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus
pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat
keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus
iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.
Perkiraan Kapasitas Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum
Panggul Sempit dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis,
kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal
ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan
berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat
memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga
dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan
terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal,
kemungkinan panggul sempit adalah kecil.
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk
memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui
pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu
atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah
panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.
Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan
mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis.
Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua
diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan
pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan
diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki
bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang
dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan
radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih
mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan

5
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada

radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap.
Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Dari
pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran
pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul,
serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang
masih dapat dilahirkan spontan.
Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat
dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller
Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala
janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain
diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol
di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan
dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke
arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke
vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan
tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar
hubungan antara kepala dan simfisis.
Janin yang besar Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada
yang melebihi 5000 gram. Berat badan neonatus lebih dari
4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih
dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi
4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram
pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses
melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga
dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai
pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada
grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar
adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan.
Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah
merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru
dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat
kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya
disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini
sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah

6
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat

ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi
dengan tubuh besar dan kepala besar.
Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya
kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari
4500gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena
kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada
postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau karena
bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar
selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih
juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal
selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia
dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan
tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam
melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala
janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya
cedera pada nervus brakhialis dan muskulus
sternokleidomastoideus.
Penanganan Persalinan Percobaan
Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara
kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat
berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan
percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya
akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat
diketahui sebelum persalinan.
Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala,
tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan
letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh
lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga
sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin
yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.
Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan
selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran
kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit,
sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas,

7
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam

kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur.
Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan
bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan
dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah
simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong
memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan
janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan
lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan
sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari
panggul untuk melahirkan bahu depan.
Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of
labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas,
sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of
labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2
jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena
biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul
sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.
Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan
per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak
baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau
kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik,
ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah
kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada
forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.
Seksio Sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat
dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata.
Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan
apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak
janin yang tak dapat diperbaiki.
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa
waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau
ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin
sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.4

8
 DISPROPORSI KEPALA PANGGUL
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan
Direktur Utama,
Tanggal Terbit

STANDAR
PELAYANAN
MEDIK

Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan
pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.
Kraniotomi dan Kleidotomi
Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau
kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap
tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.