Gangguan jalan lahir

A. Definisi
Disproporsi fetopelvic diakibatkan oleh kurangnya kapasitas panggul,
ukuran anak yang besar atau yang paling sering adalah kombinasi antara kedua
hal tersebut.
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses
persalinan. Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang
tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.
B. Etiologi
Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebekan adanya kelainan
pada jaringan keras / tulang panggul atau kelainan pada jaringan lunak panggul.
Distosia karena kelainan panggul dapat berupa :
1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul
jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain – lain.
2. Kelainan ukuran panggul
Ukuran rata – rata panggul wanita normal :
 Pintu atas panggul (pelvik inlet)
Diameter transversal (DT) = 13,5 cm, conjungata vera (CV) = 12,0 cm.
jumlah rata – rata kedua diameter minimal 22,0 cm.
 Pintu tengah panggul midpelvis.
Distansia interspinarum (DI) = 10,5 cm, diameter anterior posterior (AP) =
11,0 cm. jumlah rata – rata kedua diameter minimal 20,0 cm.
 Pintu bawah panggul (pelvik outlet)
Diameter anterior posterior (AP) = 7,5 cm, distansia intertuberosum = 10,5
cm. jumlah rata – rata kedua diameter minimal 16,0 cm.

Panggul sempit (pelvik contraction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya

1- 2 cm kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada :
a. Kesempitan pintu atas panggul.
Pintu atas panggul dinyatakan sempit apabila ukuran
  Diameter anterior posterior terpendek < 10 cm.
 Diameter tranversal terbesar < 12 cm.
Perkiraan diameter AP pintu atas panggul dilakukan melalui pengukuran
Conjunggata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurang 1,5
cm sehingga kesempitan pintu ata panggul sering ditegakan bila ukuran
CD < 11,5 cm.

Pada kehamilan aterm, ukuran rata – rata diameter biparietal BPD = 9,5
– 9,8 cm. sehingga kepala jainin yang normal tidak mungkin dapat
melalui panggul.
Perlu diingat bahwa ibu yang memiliki tubuh kecil, biasanya memiliki
panggul yang kecil namum janindalam kandungannya biasanya kecil
pula.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi serviks terjadi
melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah,
dilatasi serviks terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin
terhadap serviks,
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janinmasih berada diatas
Pintu Atas Panggul, semua tekanna hidrostaltik disalurkan pada bagian
selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering
terjadi peristiwa ketiban pecah dini pada kasus kesempitan pintu atas
panggul.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostaltik selaput ketuban
pada serviks dan segmen bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus
menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.
Kesempitan pintu atas panggul merupakan predisposisi terjadinya
Kelainan presentasi. -pada wanita dengan kesempitan panggul, angka
kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka
kejadian prolapses tali pusat meningkat 5 – 6 kali lipat.
b. Kesempitan bidang tengah panggul
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas
Paunggul.
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian Letak Malang Melintang pada
perjalanan persalinan dengan posisi occipitalis posterior, sebuah
gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Bidang tengah panggul terbentang dari tepi bawah simfisi pubis melalui
spina ischiadikadan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vetebrs
sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ichiadika membagi bidang tengah
panggul menjadi bagian anterior dan posterior.
Batas anterior bidang tengah panggul bagian anterior adalah tepi bawah
simfisis pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubis.
Batas dorsal bidang tengah panggul bagian posterior adalah sacrum dan
lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata – rata bidang tengah panggul :
 Diameter intraversal (interspinous) = 10,5 cm.
 Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11,5
cm.
 Diameter Sagitalis Posterior (titik pertengahan diameter
interspinous dengan pertemuan S4 -S5) 5cm.
Kesempitan BPT tidak dapat dinyatakan secara secara tegas seperti
kesempitan PAP
1. Kesempitan midpelvis.
 Diameter interspinarum 9 cm.
 Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter
sagitalis posterior kurang dari 13, 5 cm.
 Midpelvis contraction dapat meberikan kesulitan sewaktu
persalinan sesudah kepala melewati pintu atas panggul.
2. Kesempitan outlet
Kalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang
dari 15 cm. kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi
 lahirnya janin, namun dapat menyebabkan rupture perineal yang
hebat, karena arkus pubis sempit. Kepala janin terpaksa melalui
ruang belakang.

Ukuran rata – rata panggul wanita normal :

Bila jumlah rata – rata ukuran pintu panggul tersebut
kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.
Dugaan adanya kesempitan BPT adalah bila pada
pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina
ischiadica yang menyolok.
3. Kesempitan pintu bawah panggul.
Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antar
kedua tuber isciadika sebagai dasar bersamaan.
Ukuran – ukuran yang penting :
 Diameter transversa (diameter antar kedua tuber isciadika)
11 cm.
 Diameter antero posterior dari pinggir bawah simfisis ke
ujung os sacrum 7,5 cm.
 Diameter sagitalis posterior dari pertengahahn diameter
antar kedua tuber isciadika ke ujung os sacrum 7,5 cm.
pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os
ischi 8 cm atau kurang. Jika jarak inti berkurang, dengan
sendirinya arcus pubis meruncing. Oleh karena itu besarnya arcus
pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu
bawah panggul.
Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabakan
sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala
terdorong lebih kearah posterior dengan konsekuensi terjadi
robekan perineum yang luas.
 Distosia akibat kesempitan pintu bawah panggul saja jarang
terjadi oleh karena kesempitan PBP hamper selalu disertai
dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Penilaian kapasitas panggul.
1. Pengukuran conjungata diagnolisis dengan pemeriksaan
panggul.
2. Pengukuran diameter interspinarum
3. Penonjolan spina ischiadika
4. Sudut arcus pubis
5. Pemeriksaan X – ray pelvimetri
6. Computed tomography scanning
7. Magnetic resonance imaging

3. Distosia akibat jalan lahir lunak

Abnormalitas anatomic organ reproduksi wanita dapat menyebabkan
abnormalitas atau gangguan proses persalinan.
Kelainan dapat meliputi : uterus, serviks, vagina , vesika urinaria, rectum dan
masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).
a. Kelainan uterus
 Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu,uterus septus)
 Prolapses uteri
b. Kelainan servik uteri
Jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
c. Kelainan vulva vagina
 Septum vagina
 Sikatrik vulva dan vagina
d. Vesical urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia.
e. Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik , kista ovarium
C. Penatalaksanaan
1. Cunam
 Cunam tinggi dengan menggunakan axis traction forceps dahulu
dilakukan untuk membawa kepala janin yang dengan ukuran besarnya
belum melewati pintu atas panggul ke dalam rongga panggul dan juga
keluar. Tndakan ini sangat bahaya bagi janin dan ibu, kini digantu
dengan seksio sesarea yang jauh lebih aman.
2. Seksio sesarea
Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni
sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada
kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat,
atau karena disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio
tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan juga dan apabila ada
factor – factor lain yang merupakan komplikasi seperti : primigravida
tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada
wanita yang mengalami masa infertilitas yang lam, penyakit jantung dan
lain – lain.
Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap
gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinann
selekas mungkin, sedang syarat – syarat untuk persalinan pervaginam
tidak atau belum dipenuhi.
3. Persalinan percobaan.
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada
kehamilan tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran – ukuran
panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan
panggul.
Setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan persalinan dapat
berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputud=san
untuk menyelnggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian
persalinan ini merupakan test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi,
 termasuk molage kepala janin, kedua factor ini tidak dapat diketahui
sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Pemilihan kasus – kasus untuk persalinana percobaan harus dilakukan
dengan cermat. Selain itu , janin harus ada dalam presentasi kepala dan
tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan :
a. Pengawasan terhadap ibu dan janin . pada persalinan yang lama perlu
dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis.
b. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul.
Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan
gangguan pada pembukaan serviks.
c. Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung.
4. Simfisiotomi
Simfisiotomi ialaha tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari
tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih
luas. Tindakan ini tidak banyak lagi. Satu – satunya indikasi ialah apabila
pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapag infeksi
intraprtum berat, sehingga seksio sesarea dianggap bahaya.
5. Kraniotomi
Pada persalinana yang dibiarkan berlarut – larut dan dengan janin sudah
meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan
kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak
dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.