A.

Definisi

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia

karena kelainan jalan lahir adalah distosia yang disebabkan karena adanya kelainan
pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

B. Etiologi

Distosia kelainan jalan lahir disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan
keras / tulang panggul.(Sujiyatini dkk,2009)

Macam – Macam Distosia Jalan Lahir keras/ kelainan panggul :

a. Kesempitan Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm
atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera
(panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua
ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan
lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini
serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia
uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul
sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban
bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli.
Pada panggul turunnya kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala,
sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran;
kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi.

Bisa juga melalui perkiraan diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan

melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian
dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila
ukuran CD kurang dari 11,5 cm.

28
 Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal – BPD 9.5 – 9.8
cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila
diameter AP – Pintu Atas Panggul .

Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang
kecil namun anak dalam kandungannya biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal,
bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada
selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung
bagian terendah janin terhadap servik. Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala
janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan
pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga
sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas
Panggul. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban
pada servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak
efektif bagi jalannya persalinan.

Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan

presentasi.Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan
letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat
5 – 6 kali lipat.

b. Kesempitan Bidang Tengah Panggul

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak
menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan
menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukuran antara spina
kurang dari 9 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada
persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah
yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau
presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest).

Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK

MALANG MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisi

29
occipitalis posterior ( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang
Tengah Panggul ).

Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis
pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara
vertebra sacralis 4 – 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang
Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior.

Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis
Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior
Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum
sacrospinosum.

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

o Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm

o Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
o Diameter Sagitalis Posterior – DSP ( titik pertengahan diameter interspinous
dengan pertemuan S4 – S5) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan
PAP. Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah
dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari
13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter
interspinous. Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan
panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

c. Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas
segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni
distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka
sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80°).

Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak dengan jarak antar tuberum
sebagai dasar bersamaan.

30
Ukuran-ukuran yang penting ialah :

1. 1. Diameter transversa (diameter antar tuberum) : 11cm

2. Diameter anterior posterior dari pinggir bawah sympisis ke ujung os sacrum :
11,5 cm
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung
os sacrum : 7,5 cm

Maka menurut Thomas, distosia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum
dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11cm + 7,5 cm = 18,5 cm).Distosia
akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa
kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

Hubungan antara kepala dengan pintu bawah panggul :

1. Pintu bawah panggul anak lahir spontan.

2. Pintu bawah panggul sempit tapi diameter sagitalis posterior cukup, sehingga
anak dapat lahir tetapi agak kebelakang.
3. Pintu bawah panggul sempit, juga diameter sagitallis posteriornya, sehingga
anak tak dapat lahir.( Obstetri patologi 1984 : 215 )

4. Penatalaksanaan

Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan

untuk membawa kepala janin – yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu
atas panggul – ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat
berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman.
Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan
ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan,
sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah
kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu.

Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan
karsiotomia. Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan
kraniotomia hanya dilakukan pada janin mati.

31
d. Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum
persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah
persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada

kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena
terdpat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut
diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor-faktor lain yang
merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat
diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama,
penyakit jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap

gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin,
sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

e. Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil
tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua
bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul.

Setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat

berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk
menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan
suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala
janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama
beberapa waktu.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan

cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-
keadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan
percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya

32
kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta
lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya
disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat
timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul
dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada
kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama
perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis
2. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena
kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada
pembukaan serviks
3. Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

f. Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang
panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini
tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya
indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi
intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

g. Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah

meninggal, sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi.
Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan
dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.

C. Tanda dan Gejala

a. Bagian terbawah anak goyang dan tes osborn (+)

b. Dijumpai kesalahan-kesalahan letak presentasi dan posisi

33
 c. Fleksi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai

d. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung

D. Penatalaksanaan

Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan

apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang
memegang peranan dalam prognosa persalinan.

Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada
kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang
dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut.

a. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir

dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan
secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya.
b. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer
c. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada:

 His atau tenaga yang mendorong anak

 Besarnya janin, presentasi dan posisi janin
 Bentuk panggul
 Umur ibu dan anak berharga
 Penyakit ibu (Sinopsis Obstetri 1998:328)

34