BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai

200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian

maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut

adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan

preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%,

dan sebab langsung yang lain 7,9%. Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan

meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari

seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea

primer.

Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG)

menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan

fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut

untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal

distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea

pada primigravida sebesar 66,7%.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan

terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG

dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan

1
kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan

salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena

ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut

dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada

masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang

disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah

jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar. Berdasarkan

uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan

pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting

dimiliki oleh dokter.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan

ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat

keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit,

janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.

2.2 Anatomi Panggul

Bentuk Panggul

Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu:

Ginekoid: Pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter

transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior

dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.

Paling ideal, panggul perempuan : 45%.

Android: Pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan

penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam

danarkus pubis menyempit, panggul pria, diameter transversa dekat

dengan sacrum : 15%.

Antropoid: Diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter

transversa, dan arkus pubis menyempit sedikit, agak lonjong seperti telur.

3
 Platipeloid: Diameter anteroposterior yang lebih pendek daripada diameter

transversa pada pintu atas panggul dan arkus pubis yang luas, menyempit

arah muka belakang : 5%.

Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum,

linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak

dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis

dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan

menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba

sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium,

tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari

telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang

ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium

yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih

4
kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting

yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih

antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Gambar Diameter pada Pintu Atas Panggul

Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis

panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan

setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala

engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia

interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter

anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital

posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5

cm.

5
Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua

segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber

isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui

pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia

tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum

atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis

ke ujung sacrum (11,5 cm).

2.3 Panggul Sempit

Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya

kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus,

janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh

ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:

1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif

ibu.
a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his
b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak
nafas.
2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak

dahi, hidrosefalus.

3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang

mempersempit jalan lahir.

6
Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran

pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat

menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga

menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting

pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara

fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit

dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.

Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul

Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

7
 2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,

neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka

dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis,

skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio

koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas

panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi

pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul

yang menyempit seluruhnya.

Penyempitan pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior

terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter

transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas

panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual

yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas

panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5

cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan

persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau

diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan

kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.

8
Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin

bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10

cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang

kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada

362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada

wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau

luas.

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan

bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah

pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput

ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah

rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau

tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi

prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam

rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul

menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat

menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit

terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat

empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal

atau luas.

9
Penyempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak

menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan

menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah

panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan

terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps

tengah atau seksio sesarea.

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti

seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu

tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis

posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang

hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah

distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai

kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter

sagitalis posterior pendek.

Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga

dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu

bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau

kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan

pintu tengah panggul.

10
 Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar

dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan

robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900

sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan

menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

2.4 Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Panggul merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat

lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan

dalam prognosa persalinan.

Kesempitan pintu atas panggul berdasarkan ukuran conjugata vera (CV):

1. CV 8,5 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir

dengan partus spontan ataudengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan

secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya.

2. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer.

3. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada :

1. His atau tenaga yang mendorong anak.

2. Besarnya janin, presentasi dan posisi janin

3. Bentuk panggul

4. Umur ibu dan anak berharga

5. Penyakit ibu

11
 Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan

anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada

wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki

kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi

badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa

persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada

persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal,

kemungkinan panggul sempit adalah kecil.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk

memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama

dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta

memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak

memiliki banyak arti.

Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai

tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat

memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin

didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan

diameter antar spina iskhiadika.

Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi

janin sehingga jarang dilakukan.4 Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi

pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih

mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan

dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul

12
akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena

biaya yang mahal.

Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran

pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya

akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan

spontan.

Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan

pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada

metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga

panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah

kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan

dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga

panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan

seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke

vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

2.5 Janin yang besar

Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada yang

melebihi 5000 gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi

besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3%, dan berat

badan lahir yang melihi 4500 gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-

5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan.

Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar.

13
Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes

mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat

menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih

diragukan.

Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu

hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila

selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses

persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk

kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui

apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga

dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala

besar.

Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan

dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan

dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang

biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau

karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat

ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada

anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena

terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir,

akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam

melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu

14
kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan

muskulus sternokleidomastoideus.

2.6 Penatalaksanaan

Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara

kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung

per vaginam dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini

merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena

faktor tersebut tidak dapat diketahui sebelum persalinan.

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak

bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.

Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu karena

kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada

kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan

percobaan.

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu

dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah

keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy

medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan,

kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan

terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di

dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya

15
merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih

juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan

berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk

melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan

sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk

melahirkan bahu depan.

Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of

labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test

of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai

pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour

jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan

dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per

vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan

percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya,

keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan

lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his

baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.

Seksio Sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan

kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat

16
dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti

primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)

dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per

vaginam belum dipenuhi.

Simfisiotomi

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada

simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.

Kraniotomi dan Kleidotomi

Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin

dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga

janin dapat dengan mudah lahir pervaginam.

Sedangkan kleidotomi adalah tindakan yang dilakukan setelah janin pada

presentasi kepala dilahirkan, akan tetapi kesulitan untuk melahirkan bahu karena

terlalu lebar. Setelah janin meninggal, tidak ada keberatan untuk melakukan

kleidotomi (memotong klavikula) pada satu atau kedua klavikula

17
 BAB 3

KESIMPULAN

Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis yang

digunakan ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati

panggul ibu. Disproportion sefalopelvic adalah keadaan yang menggambarkan

ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat

keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvic disebabkan oleh panggul sempit,

janin yang besar ataupun kombinasi keduanya

18
 DAFTAR PUSTAKA

Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta:

BP-SP, 2008.
Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta:
EGC, 2005.
Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007. Sari
Wardani MP, Indikasi Operasi Caesar Pada Pasien Dengan Disproporsi
Kepala PangguL http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page
=indikasi+operasi+caesar+pada+pasien+dengan+disproporsi+kepala+pang
gul&highlight=search, 22 of Sep, 2010 [03:07 UTC]

Pbl 25 Distosia Et Causa Cpd Pata, http://www.scribd.com/doc/59856124/Pbl-25-

Distosia-Et-Causa-CPD-Pata

Presus Cpd Ruu, http://www.scribd.com/doc/75701319/PRESUS-CPD-RUU

19