1.

DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan
keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.
a)
Distosia karena kelainan panggul/bagian keras
Dapat berupa :
1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis
Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.
2. Kelainan ukuran panggul.
Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2 cm
kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada :
1. Kesempitan pintu atas panggul
Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa
kurang dari 12 cm. Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5
cm.
2. Kesempitan midpelvis

Diameter interspinarum 9 cm

Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5
cm.

Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO pelvimetri.

Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala

melewati pintu atas panggul.

1. Kesempitan outlet
Kalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.
Kesempitan outlet, meskipun mungkin tidak menghalangi lahirnya janin,
namun dapat menyebabkan rupture perineal yang hebat. Karena arkus pubis
sempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.
Ukuran rata-rata panggul wanita normal

1. Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata
kedua diameter minimal 22.0 cm.
2. Pintu tengah panggul (midpelvis) :
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
3. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah
rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut
kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

Etiologi
Distosia kelainan jalan lahir disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan keras / tulang
panggul.(Sujiyatini dkk,2009)
Macam Macam Distosia Jalan Lahir keras/ kelainan panggul :
a.

Kesempitan Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter
transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih
menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh
karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas
panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat
mengakibatkan inersia uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada
panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban
bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada
panggul turunnya kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada
panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga
panggul dengan hiperfleksi.
Bisa juga melalui perkiraan diameter AP Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran
Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan
pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD kurang dari 11,5 cm.
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal BPD 9.5 9.8 cm. Sehingga kepala
janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP Pintu Atas Panggul .
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak
dalam kandungannya biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh
dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah,
dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik. Pada kasus
kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan
hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum
sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas
Panggul. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik
dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya
persalinan.
Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.Pada
wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3
kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 6 kali lipat.
b.

Kesempitan Bidang Tengah Panggul

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen

iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan
bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila
ukuran antara spina kurang dari 9 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada
persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah yang
sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam
posisi lintang tetap (transverse arrest).
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian deep tranverse arrest ( LETAK MALANG
MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisi occipitalis posterior
( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).
Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina
ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 5. Garis
penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior
dan bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan
batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior Bidang Tengah Panggul
adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :
Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 S5) 11.5 cm
Diameter Sagitalis Posterior DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan
S4 S5) 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP. Chen dan
Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter
Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian
maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous. Dugaan klinik adanya
kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina
ischiadica yang menyolok.
c.

Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan
segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran
yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari
80).

Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak dengan jarak antar tuberum sebagai
dasar bersamaan.
Ukuran-ukuran yang penting ialah :
1. Diameter transversa (diameter antar tuberum) : 11cm
2. Diameter anterior posterior dari pinggir bawah sympisis ke ujung os sacrum : 11,5 cm
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum :
7,5 cm
Maka menurut Thomas, distosia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter
sagitalis posterior < 15 cm (normal 11cm + 7,5 cm = 18,5 cm).Distosia akibat kesempitan Pintu
Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hampir selalu disertai
dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.
Hubungan antara kepala dengan pintu bawah panggul :
1. Pintu bawah panggul anak lahir spontan.
2. Pintu bawah panggul sempit tapi diameter sagitalis posterior cukup, sehingga anak dapat
lahir tetapi agak kebelakang.
3. Pintu bawah panggul sempit, juga diameter sagitallis posteriornya, sehingga anak tak dapat
lahir.( Obstetri patologi 1984 : 215 )
4. Penatalaksanaan
Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa
kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul ke dalam
rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini
diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak
dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun
belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan
apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu.
Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia.
Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya
dilakukan pada janin mati.
d.

Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau
pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama
beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan
karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat disproporsi sefalopelvik yang
nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factorfaktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak
dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit
jantung dan lain-lain.
Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena
timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk
persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.
e.

Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan
penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara
kepala janin dan panggul.
Setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam
dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan.
Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya
akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum
persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah
dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-keadaan ini dengan sendirinya
merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam
presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin
bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan
adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul
pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang,
seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:
1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama perlu dijaga
agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis
2. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada
panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks
3.

Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

f. Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan
pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan
karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit
dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap
terlalu berbahaya.
g.

Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya
persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian
sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio
sesarea.

2.

Klasifikasi

Pembagian panggul sempit :

a. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)
b. Pembagian tingkatan panggul sempit
o Tingkat I : CV = 9 -10 cm = borderline
o Tingkat II : CV = 8 - 9 cm = relatif
o Tingkat III : CV = 6 - 8 cm = ekstrim
o Tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)
c. Pembagian menurut tindakan
o SC primer = 11 cm partus biasa
o CV = 8 10 cm partus percobaan
o b)

CV = 6 8 cm SC primer

o c)

CV = 6 cm SC mutlak (absolut)

Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm
karena biasanya diukur adalah conjungtiva diagonalis (CD) maka inlet dianggap panggul sempit
bila CD kurang dari 11,5cm

3. Diagnosis

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida pada akhir
kehamilan kepala anak belum masuk pap dan ada kesalahan letak janin
a.

Anamnesis

Kepala tidak masuk pap dan adanya riwayat kesalahan letak ( Lli letak bokong). Partus yang lalu
berlangsung lama, anak mati atau persalinan di tolong dengan alat-alat(ekstrasi vakum atau
forcep) dan operasi.
b.

Inspeksi

Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skolrosis. Kelainan panggul liar(ractritis,
dsb) kalau kepala terdepan belum masuk pap kelihatan kontur seperti kepala menonjol diatas
simfisis.
c.

Palpasi

Kepala tidak masuk pap atau masih goyang dan terdapat tanda dan OSBORN, yaitu kepala
didorong kearah pap dengan satu tangan diatas simpisis pubis sedang tangan lain tegak lurus
pada kepala yang menonjol.
(+) = 3jari
(-) = masuk pap
() = antara
Kesalahan-kesalahan letak
d.

Pelvimetri Klinis

1)

Pemeriksaan panggul luar : apaka ukuranya kurang dari normal

2) Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promotorium teraba, lalu diukur CD dan CV ; linea
inominata teraba keseluruhan atau tidak, spina ischiadika dll.
e.

Rongen pelvimetri

Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV ; CO = apakah kurang dari normal; CT; serta
imbang kepala panggul.

4.

Mekanisme persalinan

Bila panggul sempit dalam ukuran muka belakang dan CV kurang dari 9 cm maka diaemeter ini
tidak dapat dilaluli oleh diameter biparitealis dan janin yang cukup bulan. Maka dari itu kalau

kepala sudah turun biasanya terjadi defleksi sehingga yang melewati di anterior posterior adalah
diameter bitemporalis.
Jadi pada panggul sempit sering ditemukan letak defleksi. Karena panggul sempit maka
persalinan berlangsung lama. Karena adanya obstruksi pada :
KALA I: kepala tidak masuk pap maka pembukaan berlangsung lama dan kemungkinan ketuban
pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah, kepala tidak dapat menekan serviks kecuali his
keras sekali sehingga terjadi moulague yang hebat pada kepala. Jalanya pembukaan dapat
menentukan prognosa. Bila pembukaan lancar; baik, bila pembukaan lambat;maka besar
kemungkinan janin tidak dapat melewati panggul.
KALA II: menjadi lama karena dibutuhkan waktu untuk turunya kepala dan moulague.

5.

Komplikasi Pada Kehamilan

a. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki bagian terbawah janin
menyebabkan fundus ueri tetap tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas, terasa penuh di ulu
hati, dan perut bsar
b.

6.

Dijumpai komplikasi pada kehamilan seperti, abdomen pendulus (perut gantung)

Tanda dan Gejala

a.

Bagian terbawah anak goyang dan tes osborn (+)

b.

Dijumpai kesalahan-kesalahan letak presentasi dan posisi

c.

Fleksi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai

d.

Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung

7.

Komplikasi

Saat persalinan komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan panggul.
1)

Persalinan akan berlangsung lama

2)

Sering dijumpai ketuban pecah dini

3)

Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung.

4)

Maulague kepala berlangsung lama

5)

Sering terjadi insertia uterus sekunder

6)

Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer

7) Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut akan
menyebabkan ruptur uteri.
8)

Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal

9) Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema
dan hematoma jalan lahir yang kelak akan menjadi nekrotik dan terjadilah fistula pada anak
1)

Infeksi intra partal

2)

Kematian janin intra partal

3)

Prolaps funikuli

4)

Perdarahan intrakranial

5)

Caput succedaneum dan chepalo hematoma yang besar

6)

Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama

7) Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang
dipakai.
8.

Prognosis

a.

Bahaya pada ibu ialah

1)

Partus berlangsung lama

2)

Terjadi ruptur uteri

3) Terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir, terjadi edema, nekrosis
yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal, vesiko-cervical, atau recto-vaginal fistel
4)

Infeksi intra partum

5)

Simfisiolisis

b.

Bahaya bagi anak ialah

1) Persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian janin yang
tinggi.
2)

Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum

3)

Terjadi prolaps funikuli

4) Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak
merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kemat

9. Penatalaksanaan
Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir
spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa
persalinan.
Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti
tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak
mungkin melewati panggul tersebut.
a. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus
spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi
obstetric lainnya.
b.

CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer

c.

CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada:

His atau tenaga yang mendorong anak

Besarnya janin, presentasi dan posisi janin

Bentuk panggul

Umur ibu dan anak berharga

Penyakit ibu (Sinopsis Obstetri 1998:328)