KOHORT ANC

JARAK
ALAMAT STATUS
NO NAMA IBU NIK IBU USIA IBU KEHAMIL TP TB
Lengkap GPA
AN

1
 SKRENING LABORATORIUM
IMUNISASI TD
SKRENING SKRENING
LILA
STATUS TBC JIWA protein Sifilis
IMUNISAS INJEKSI HB (G/DL) Gol.Drh HIV (+/-)
urin(+/-) (+/-)
I TD TD
BORATORIUM
Komplikas Tata
Konse ling
HBsAg TBC Malaria i laksana
mikrosko Lain2 Kasus Ibu Jan Feb Mar
(+/-) (+/-)
pis (+/-) hamil
 Status Persalinan
Pemeriksaan Tahun……….

Tgl/LH/
Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
LM
Status Persalinan Pelayanan dan klasifikasi pada masa Nifas
Cara,tempat Dan penolong persalinan (KF) TGL,jenis & hasil pelayanan
Berat bayi Lahir Cara
Persalina Tempat Penolong Penyulit KF1 KF2 KF3 KF4
<2500gr >2500gr n
Pelayana Tata
n KBPP laksanan Keteranga
( tgl& kasus n
metode Nifas
KB
Lampiran Laporan ANC Bulanan
PUSKESMAS : PRINGSEWU
ALAMAT : Jl. Johar II
BULAN : ………………..

T A
g l
Register
l a
m
L a
S
a t H
u
h P
Tanggal No. Ibu NIK IBU Nama Ibu a GPA
i L H
m
r e T
i
/ n
U g
1 2 3 m k
u a
r p
1) Presentasi :
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Obligue
 PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN

Status pemeriksaan
J
a Diisi Tanggal
r
Usia Kehamilan

a Jenis Resiko
Jamkesmas*

Trimester ke

K1 (dokter)
k tinggi
T

K2

K3

K4
P
H
a
m
i
4 5 6 7 8 9 10 11
l
2) Status Imunisasi : *:
T0, T1, T2, T3, T4, T5 √
X
 Status pemeriksaan

Diisi Tanggal
Kunjungan Ulang
K5 (Dokter)

Keterangan
K6

12 13 14 15
: Jika ya/dilakukan
: Jika tidak
 FORM PELAPORAN PERSALINAN
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PRING

NAMA PMB/BIDAN DESA/PUSTU :

WAKTU :

Alamat Persalinan
NO Nama Ibu NIK Umur Suami
Lengkap Usia Hamil Tanggal Jam
 FORM PELAPORAN PERSALINAN
AYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PRINGSEWU

Persalinan Waktu Riwayat ANC

Komplikasi BB Bayi PB Bayi Keadaan ba IMD K1 K2 K3 K4 K5

Pringsewu, ………………………………..
Yang melaporkan

……………………………………………………..
 K6

…………………..

……………………..
Lampiran Laporan Bayi & Balita Bulanan
NAMA PEKON/KELURAHAN:
ALAMAT :
BULAN : ………………..

T A
g
Register l
l a
m
A

Keluahan /maslah
Jamkesmas/BPJS
L a
n
a t
a
h
Tanggal Bayi/Balita NIK Nama Ibu/Ayah k
i L
r e
K
/ n
e
U g
1 2 3 4 m 5 k 6 7 8 9
u a
r p
1) Presentasi :
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Obligue
 PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN

Status pemeriksaan

NEONATUS SDIDTK

Kunjungan Bayi

Status Gizi
Jenis Resiko

Perkembangan
Pertumbuhan
BB/TB

Dilakukan
tinggi

Hasil

Hasil
KN1

KN2

KN3
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
*:
√ : Jika ya/dilakukan
X : Jika tidak
 20
Keterangan