Anda di halaman 1dari 1

FORM PELAPORAN PERSALINAN

WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PRINGSEWU

NAMA PMB/BIDAN DESA/PUSTU : PMB Suliastri


WAKTU : Januari 2024

Persalinan Waktu Riwayat ANC


NO Nama Ibu NIK Umur Suami Alamat Lengkap
Usia Hamil Tanggal Jam Komplikasi BB Bayi PB Bayi Keadaan bayi IMD K1 K2 K3 K4 K5 K5 K6
1 Anita Yulianti 1810016607900004 33 Arfan Suwanto Jatimulyo RT 02 RW 01 kelurahan Waluyojati 38 2/1/2024 7.25 - 3700 49 hidup ya 2x 1x 1x

Pringsewu, ………………………………..
Yang melaporkan

……………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai