Anda di halaman 1dari 4

PROGRAM IMUNISASI

BUKU REGISTER IMUNISASI TT

PUSKESMAS : ………………………...
DESA : ………………………...
KABUPATEN : ………………………...

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA


TAHUN 2016
BUKU REGISTER IMUNISASI TT
Desa : ……………………………. Kabupaten : ………………………………….
Nama Puskesmas / Fasilitas Kesehatan : ……………………………. Provinsi : ………………………………….

TT Ket.
Tanggal Tanggal Tanggal No.
No. Nama Alamat Lengkap /
Registrasi Kunjungan Lahir/Usia Kehamilan 1 2 3 4 5 Mati / Pindah
PROGRAM IMUNISASI
BUKU REGISTER IMUNISASI BAYI

PUSKESMAS : ………………………...
DESA : ………………………...
KABUPATEN : ………………………...

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA


TAHUN 2016
BUKU REGISTER IMUNISASI BAYI
Desa : ……………………………. Kabupaten : ………………………………….
Nama Puskesmas / Fasilitas Kesehatan : ……………………………. Provinsi : ………………………………….

Imunisasi (Tanggal, hari/bulan/tahun)


Ket.
Tanggal Tanggal Nama Ibu/ HB0 Polio DPT/HB Lengkap
No Nama Bayi JK Alamat
Pendaftaran Lahir Orang Tua BCG Campak / Mati /
0-7 Thn > 7 Thn 1 2 3 4 5 1 2 3 Pindah

Anda mungkin juga menyukai