PUSKESMAS : ………………………...
DESA : ………………………...
KABUPATEN : ………………………...
TT Ket.
Tanggal Tanggal Tanggal No.
No. Nama Alamat Lengkap /
Registrasi Kunjungan Lahir/Usia Kehamilan 1 2 3 4 5 Mati / Pindah
PROGRAM IMUNISASI
BUKU REGISTER IMUNISASI BAYI
PUSKESMAS : ………………………...
DESA : ………………………...
KABUPATEN : ………………………...