Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Laporan Kematian

    Diunggah oleh

    Indarsih Sri Utami
    239 tayangan26 halaman
    Formku

    Judul Asli

    Form laporan kematian

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formku

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    239 tayangan26 halaman

    Form Laporan Kematian

    Diunggah oleh

    Indarsih Sri Utami
    Formku

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 26

    Laporan Kematian

    Pustu /Poskesdes :
    Puskesmas :
    Kecamatan :
    Bulan : Tahun :

    No Nama Lengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam
    oran Kematian

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan


    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Pembantu Telaga
    Bulan :
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Pembantu Telaga Tahun 2020

    Jam Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 2020

    Petugas Yang Melapor

    INDARSIH SRI UTAMI,A.Md.Kep


    NIP.19791211 200604 2 023
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Februari
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 08 Juli 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Maret
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 08 Juli 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : April
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 08 Juli 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Mei
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 08 Juli 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Juni
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 08 Juli 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Juli
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 06 Juni 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Agustus
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 05 September 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : September
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 03 Oktober 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun
    Bulan : Oktober
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 04 November 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : November
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 05 Desember 2019

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000
    Data Kematian di Wilayah Kerja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2
    Bulan : Desember
    Desa/Kelurahan :

    No NamaLengkap Umur Nama Ortu JK Alamat Lengkap Tgl Meninggal Jam

    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    Setyo Purwanto
    NIP. 19670806 198802 1 002
    ja Puskesmas Ketapang 2 Tahun 2020

    Tempat Meninggal Penyebab Kematian Keterangan

    Sampit, 06 Januari 2020

    Pengelola Program

    Andrastuti Prima Iswari, SKM


    NIK. 6202055004950000

    Anda mungkin juga menyukai