KOHORT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

NAMA SEKOLAH/LKSA/PANTI/RUTAN/KELP. LAIN :
JUMLAH SELURUH PESERTA DIDIK/ANAK DI INSTANSI TERSEBUT : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jns Jenis Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Klm Tangga TB BB Lingkar
No Nama NIK Dugaan Dugaan Gigi dan Gusi
l Lahir Disa (cm) (kg) Perut TD Buta
Kelainan Masalah TB/U Gangguan
(L/P) bilitas (mmHg) Anemia Rong ga Warna
Jantung Paru IMT (stun Rambut Kulit Kuku Infeksi Peng
Klinis Mulut Masalah (SMP/
ting) Karies lihatan
lainnya SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
20090701 L 01/07/2 - 105 15 18 110/13 T T K Y T S S S S Y Y T T T
555 009
1 Krisna

20001016 P 16/10/2 - 149 50 26 100/70 T T O T Y S S S S T Y T KR T

333 000
5 Stefani

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Usekrem
(_______________________)
 Hasil Penjaringan Kesehatan

Telinga / Pendengaran

Gangguan
Seru
Infeksi Pende
men
ngaran

25 26 27
T T T

T T T
PROVINSI :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Imunisasi
Tindak Lanjut Pemberian Kepemilik
Pemberian
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tablet an Buku
Obat
Kebu Tambah Rapor
Risiko berhub Gangguan Kes. Dominasi Penggunaan Cacing
garan Darah Kese
dg gaya hidup Repro duksi otak Alat Bantu Pemantauan Guru/ Penyuluhan/ (SD) Campa
Jasmani Rujuk Puskesmas (SMP/SMA) hatan DT Td 1
Kines Ortu Konseling k
E C H P Pr Audio Visual
tetik

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
T T N N AB AB N Y Y Y Oki T B

22/11/1
√ √ √ (Poli gigi) - Y Y
6

R T N N N AB N Y Y T Kika T K

√ √ √ (poli gizi dan mata) Y - Y - - -

Imunisasi

Pemeriksaan
Lab
Td 2

50 51

11/lab
kecacingan/p
ositif

- 09/HB/10
 Pemeriksaan Kesehatan Berkala dan Pelayanan PKPR

Tahun ke 2 Tahun ke 3 Tahun ke 4 Tahun ke 5 Tahun ke 6

Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1

52 53 54 55 56 57 58 59 60
08/Kurus, Serumen/Rujuk
08/E5/Med-Kon

09/Obesitas/Rujuk
02/A6/Med-Kon
erkala dan Pelayanan PKPR

Tahun ke 6
KET

Semester 2

61 62
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nama Puskesmas : Diisi dengan nama puskesmas

Kab/Kota : Diisi dengan nama Kab/kota
Provinsi : Diisi dengan nama provinsi
Nama Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelp Lainnya : : Diisi dengan nama instansi Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelompok Lainnya yang dilakuka
Jumlah seluruh peserta didik/anak di instansi tersebut : : Diisi dengan jumlah seluruh/total peserta didik/anak di Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelom
Tahun Ajaran : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukannya penjaringan kesehatan

No Kolom Keterangan Kolom PETUN

1 Nomor Cukup jelas
2 Nama Diisi dengan nama anak
3 NIK Diisi dengan nomor induk kependudukan (sesuai Kartu Keluarga)
4 Jenis kelamin (L/P) L: laki-laki, P: perempuan
5 Tanggal Lahir Diisi dengan tanggal, bulan, tahun lahir anak
Jenis Disabilitas Diisi untuk anak usia sekolah/remaja dengan disabilitas : Diisi dengan Jenis Disabilitas yang dimiliki, antara la
6
TN : Tuna Netra ; TR : Tuna Rungu ; TRW : Tuna Rungu Wicara ; TGR : Tuna Grahita ; TD : Tuna Daksa ; AU
7 Tinggi badan (cm) Tinggi badan diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)
8 Berat badan (kg) Berat badan diisi dengan satuan ukur kilogram (kg)
9 Lingkar Perut (cm) Lingkar perut diisi dalam satuan ukur centimeter (cm)
10 Tekanan Darah (mmHg) Tekanan darah diukur dalam satuan ukur mmHg
Diisi N (Normal): jika Sistolik: 100-139 mmHg/Diastolik: 60-89 mmHg
Diisi Hipo (Hipotensi): jika Sistolik: < 100 mmHg/Diastolik: <60 mmHg
Diisi Hiper (Hipertensi) : jika Sistolik: > 139 mmHg/Diastolik: >89 mmHg
11 Dugaan Kelainan Jantung Diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung,
Diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
12 Dugaan Masalah Paru Diisi T: jika tidak ada kelainan,
Diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
13 Status Gizi
- IMT Diisi SK (Sangat Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada < - 3 SD
Diisi K (Kurus): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada - 3 SD s/d - 2 SD
Diisi G (Gemuk): Jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s/d 3 SD
Diisi O (Obesitas) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada > 2 SD
14 - TB/U (stunting) Diisi Y apabila tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
Diisi T apabila tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
15 - Anemia Klinis Diisi Y jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
Diisi T jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
16 Kebersihan Diri
- Rambut Diisi S : bila didapatkan rambut sehat (tidak berkutu, rambut bersih, tidak kusam dll)
Diisi TS : bila didapatkan rambut tidak sehat (berkutu, kusam, kotor dll)
17 - Kulit Diisi S : bila didapatkan kulit sehat (kulit bersih, tidak ada luka koreng/bercak keputihan/bintik bintik merah/keh
17 - Kulit
Diisi TS : bila didapatkan kulit tidak sehat (ada luka koreng/bercak keputihan/bintik bintik merah/kehitaman/say
18 - Kuku Diisi S : bila didapatkan kuku sehat (kuku bersih, warna kuku bening, permukaan rata, tidak ada luka, kulit baw
Diisi TS : bila didapatkan kuku tidak sehat (kuku panjang, kotor, warna kuku tidak bening, permukaan tidak rat
19 Gigi dan Mulut
- Rongga Mulut Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor b
Diisi TS : jika didapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/oral trush, kelainan pada rongga mulut, saria
20 - Karies Diisi T : apabila tidak ada karies gigi
Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi
21 - Masalah lainnya Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi
Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainnya pada gigi dan gusi, seperti gusi bengkak, karang gigi, plak gigi, su
22 Mata / Penglihatan
-        Infeksi Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang)
Diisi Y: jika ada infeksi (radang)
23 -        Gangguan Diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
Penglihatan
Diisi KR jika peserta didik mengalami kelainan refraksi
Diisi LV jika peserta didik mengalami low vision
Diisi B jika peserta didik mengalami kebutaan
Diisi KM jika peserta didik menggunakan kacamata
24 -     Buta Warna Diisi T : Jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
Diisi Y : Jika buta warna
25 Teliga / Pendengaran Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
-        Infeksi Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah
Diisi OE ( Otitis Eksterna) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar
26 -     Serumen (Kotoran Diisi T : jika tidak dijumpai kotoran (cair/lunak/liat/keras) pada kedua telinga
Telinga)
Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga (cair/lunak/liat/keras)
27 -      Tajam Pendengaran Diisi T : Jika didapatkan rinne positif atau tidak ada lateralisasi pada salah satu sisi telinga
Diisi Y: Jika didapatkan rinne negatif atau ada lateralisasi pada salah satu sisi telinga
28 Risiko berhubungan Diisi T : jika tidak ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (pola sarapan dan jajan, tidak ditemukan risiko m
dengan gaya hidup
Diisi Y : jika ditemukan risiko terkait dengan gaya hidup (tidak sarapan teratur (S), sering jajan tidak sehat (J),
29 Gangguan Kesehatan Diisi T : Jika tidak ada masalah terkait pubertas, gangguan menstruasi atau tidak didapatkan risiko IMS
Reproduksi
Diisi Y : Jika didapatkan masalah terkait pubertas (P), gangguan menstruasi (M), ditemukan risiko IMS atau ri
30 Mental dan Emosional Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional normal
- Gejala Emosional (E) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Gangguan Emosional abnormal
31 - Masalah Perilaku (C) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Masalah Perilaku normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Masalah Perilaku borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Masalah Perilaku abnormal
32 - Hiperaktifitas (H) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas abnormal
33 - Masalah Teman Sebaya Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas normal
(P)
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Hiperaktifitas abnormal
34 - Prososial (Pr) Diisi N : jika peserta didik mendapatkan skor Prososial normal
Diisi B : jika peserta didik mendapatkan skor Prososial borderline
Diisi AB : jika peserta didik mendapatkan skor Prososial abnormal
35 Modalitas Belajar
- Audio Diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio belum optimal
Diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio optimal/cukup optimal
36 - Visual Diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual belum optimal
Diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual optimal/cukup optimal
37 - Kinestetik Diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik belum optimal
Diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik optimal/cukup optimal
38 Dominasi Otak Oki: jika peserta didik memiliki dominasi Otak Kiri
Oka: jika peserta didik memiliki dominasi Otak Kanan
Kika: jika peserta didik memiliki dominasi Otak Kanan
39 Penggunaan Alat Bantu Diisi T: jika peserta didik tidak menggunakan alat bantu
Diisi Y: jika peserta didik menggunakan alat bantu
40 Kebugaran Jasmani Diisi BS : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Baik Sekali
Diisi B : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Baik
Diisi C : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Cukup
Diisi K : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Kurang
Diisi KS : jika nilai tes kebugaran jasmani peserta didik bersasarkan umur dan jenis kelamin : Kurang Sekali
41 Pemantauan Guru/Ortu Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan memerlukan peman
42 Penyuluhan / Konseling Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan memerlukan penyul
43 Dirujuk Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan adalah dirujuk ke Pu
44 Pemberian Tablet Tambah Diisi Y : apabila peserta didik diberikan tablet tambah darah
Darah
Diisi T : apabila peserta didik tidak diberikan tablet tambah darah
45 Pemberian obat cacing Diisi Y : apabila peserta didik diberikan obat cacing
Diisi T : apabila peserta didik tidak diberikan obat cacing
46 Kepemilikan Buku Rapor Diisi Y : apabila anak/peserta didik memiliki buku rapor kesehatanku
Kesehatan
Diisi T : apabila anak/peserta didik tidak memiliki buku rapor kesehatanku
47 Imunisasi Campak Diisi tanggal pemberian imunisasi campak
48 Imunisasi DT Diisi tanggal pemberian imunisasi DT
49 Imunisasi Td1 Diisi tanggal pemberian imunisasi Td1
50 Imunisasi Td2 Diisi tanggal pemberian imunisasi Td2
51 Pemeriksaan Apabila anak mendapatkan pemeriksaan laboratorium/penunjang lainnya. Diisikan bulan pemeriksaan/jenis pe
Laboratorium
Pemeriksaan Kesehatan Diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala dan atau pelayanan PKPR di Puskesmas
Berkala dan Pelayanan
PKPR
Tahun Ke 2
52 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

53 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

Tahun Ke 3
54 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
54 Semester 1
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

55 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

Tahun Ke 4
56 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

57 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

Tahun Ke 5
58 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

59 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

Tahun Ke 6
60 Semester 1 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

61 Semester 2 Baris pertama : diisi apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Ditulis masalah kesehatan yang ditem
Baris kedua, ketiga, keempat : diisi apabila pelayanan PKPR di Puskesmas. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagn
(MTPKR), Tatalaksana : Medis (Med) atau Konseling (Kon) atau Pemeriksaan Laboratoium/Penunjang (Lab).

62 Keterangan Ditulis M : bila anak meninggal; H : bila anak hamil, ditindaklanjuti ke kohort Ibu
 n/Kelompok Lainnya yang dilakukan penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
di Sekolah/LKSA/Panti/Rutan/Kelompok lainnya yang dilakukan penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala
nnya penjaringan kesehatan

PETUNJUK PENGISIAN

Disabilitas yang dimiliki, antara lain :

na Grahita ; TD : Tuna Daksa ; AU : Autisme ; GD : Ganda ; ADHD : Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian ; dll

SD

sam dll)

k keputihan/bintik bintik merah/kehitaman/sayatan/memar, dll)

n/bintik bintik merah/kehitaman/sayatan/memar, dll)
ukaan rata, tidak ada luka, kulit bawah kuku kemerahan, dll)
tidak bening, permukaan tidak rata, luka pada kuku, kulit bawah kuku pucat/kebiruan, dll)

ngga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut
kelainan pada rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainnya pada rongga mulut

bengkak, karang gigi, plak gigi, susunan gigi tidak teratur

a
k/liat/keras)
atu sisi telinga
isi telinga
dan jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
ur (S), sering jajan tidak sehat (J), atau ditemukan risiko merokok (R) atau NAPZA/minum minuman beralkohol (N))
u tidak didapatkan risiko IMS
si (M), ditemukan risiko IMS atau risiko kekerasan (K)

ne
mal
 timal

ptimal
al
p optimal

an jenis kelamin : Baik Sekali

n jenis kelamin : Baik
an jenis kelamin : Cukup
n jenis kelamin : Kurang
dan jenis kelamin : Kurang Sekali
an kesehatan memerlukan pemantauan dari orang tua/guru
an kesehatan memerlukan penyuluhan/konseling, tuliskan jenis penyuluhan/konseling
an kesehatan adalah dirujuk ke Puskesmas/RS/Fasyankes lainnya

Diisikan bulan pemeriksaan/jenis pemeriksaan/hasil pemeriksaan. Contoh : 07/HB/11 gr/dl

PKPR di Puskesmas

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

ulis masalah kesehatan yang ditemui.

. Ditulis : bulan pemeriksaan/diagnosis/tatalaksana/tindaklanjut. Diagnosis : sesuai kode pada buku Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
an Laboratoium/Penunjang (Lab). Tindak Lanjut : Rujuk atau Konseling. Contoh : Sept/A3/Med-Kon/Rujuk

Ibu
LAPORAN BULANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : JUMLAH TENAGA TERLATIH PKPR : KETERSEDIAAN PEDOMAN PKPR : ADA / TIDAK *
KAB/KOTA : PROVINSI : BULAN/TAHUN :

JUMLAH SELURUH SEKOLAH DI WILAYAH KERJA : SD/MI : SMP/MTs : SMA/SMK/MA :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak
Jumlah Anak
Jumlah Anak Jumlah Anak yang dilakukan Status Gizi Mata/ Penglihatan Telinga / Pendengaran
yang dilakukan
Usia Sekolah Usia Sekolah pemeriksaan Disabilitas Risiko Risiko thd
penjaringan
Sekolah/LKS/Panti/Rutan/Kelom dan Remaja kelas 1
kesehatan
kesehatan berhub dg Kes. Repro Ganggua
No berkala IMT Kebersi gaya hidup duksi Dirujuk
pok Lain n Mental Tidak
han Diri Karies Gangguan Puskes
Anemia Gangguan Buta Warna Emosion Bugar
Stunting Kurang Serumen Pendengara mas
Klinis Refraksi (SMP/ SMA) al
n
L P L P L P L P L P SK K G O S R N P I K

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 SD CPT 03 123 210 19 29 19 29 80 145 0 1 3 3 15 3 10 15 14 25 5 0 12 0 15 10 0 0 0 0 3 5 20
2

10 Kelompok lain

dst

Tempat, Tanggal_____________
Pengelola Usekrem Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 STRATA PKPR : MINIMAL/ OPTIMAL/ PARIPURNA*

TAHUN AJARAN :

Imunisasi Pelayanan Kesehatan di Dalam Puskesmas

Juml. kunjungan Tatalaksana
Memiliki
Mendapat Mendapat
Buku Rapor
obat cacing TTD
Campak DT Td1 Td2 Kese hatan
Datang Konseling- Pem
Rujukan Medis Rujuk RS
sendiri PKHS Penunjang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

35 35 100 154 12 0 333 80 132 130 132 17 20

Kepala Puskesmas

(__________________________)
LAPORAN BULANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI KAB/KOTA

NAMA KAB/KOTA : PROVINSI :

JUMLAH SELURUH PUSKESMAS:
PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PENJARINGAN di KELAS 1 :
PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PENJARINGAN di KELAS 7 DAN 10 :
PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PENJARINGAN di KELAS 1, 7 DAN 10 :

Hasil Pemeriksaan Penjaringan Kese

Jumlah
Total Anak Jumlah Anak Usia Sekolah yang
SD SMP SMA Jumlah Anak Usia Sekolah Disabilitas Status Gizi Mata/ Penglihatan
Usia dilakukan penjarkes
No Nama Puskesmas Sekolah Kebersi
IMT
han Diri Karies
Anemia Gangguan Buta Warna
stunting Kurang
Penjark Penjar Penjark Klinis Refraksi (SMP/ SMA)
J es
100% J kes
100% J es
100% L P Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 L P SK K G O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

dst

total

Tempat, Tanggal_____________
Pengelola Usekrem

(__________________________)
 BULAN/TAHUN :

TAHUN AJARAN :

Hasil Pemeriksaan Penjaringan Kesehatan Pelayanan Kesehatan di Dalam Puskesmas

Telinga / Pendengaran Risiko Risiko thd
Memiliki Dirujuk Jumlah Kunjungan
berhub dg Kes. Repro Ganggua Mendapat Mendapat Jumlah Keterse Tatalaksana
Buku Rapor Puskes Puskes Strata PKPR
gaya hidup duksi n Mental Tidak obat cacing TTD Tenaga diaan
Gangguan Kesehatan mas mas SN
Emosion Bugar Terlatih Pedoma
Serumen Pendengara PKPR PKPR
al PKPR n PKPR Datang Konseling
n S R N P I K Rujukan Rujuk RS
Sendiri PKHS

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
REGISTER KESEHATAN
PELAYANAN DI LUAR PUSKESMAS

NAMA pusk : PROVINSI :

JUMLAH SELURUH PESERTA DIDIK/ANAK DIN INSTANSI TERSEBUT : TAHUN AJARAN :

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Jumlah Anak
Jumlah Anak
Usia Sekolah
Usia Sekolah Status Gizi Mata/ Penglihatan
dan Remaja
dan Remaja
No Sekolah/LKS/Panti/Rutan yang diperiksa Kebersi
IMT
han Diri Karies
Anemia Gangguan Buta Warna
stunting Kurang
Klinis Refraksi (SMP/ SMA)
L P L P SK K G O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 SDN CPT
2

10

dst

Tempat, Tanggal______________
Pengelola Usekrem
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

l Pemeriksaan Kesehatan
Disabilitas yang belum
memiliki alat bantu
Telinga / Pendengaran Risiko Risiko thd Disabilitas
berhub dg Kes. Repro Memiliki
Ganggua Mendapat Mendapat
gaya hidup duksi Buku Rapor D
n Mental Tidak obat cacing TTD
Gangguan Kese hatan
Emosion Bugar
Serumen Pendengara
al
n S R N P I K D N R W KR K

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 Strata PKPR : Paripurna/Optimal/Minimal

Disabilitas yang belum Pelayanan Kesehatan di Dalam Puskesmas

memiliki alat bantu
Dirujuk Jumlah Guru Tatalaksana
N H dan W Puskes Dokcil/ UKS
Hasil Skrining
mas KKR terlatih
HEEADSSS Pemeriksaan
Medis Rujuk
Penunjang
TL HA

36 37 38