REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

PUSKESMAS : …………………………………………

KEMUNGKINAN
BB
PB/TB PENYAKIT
No.REG NAMA BAYI IKTERUS DIARE
(cm) SANGAT BERAT /
TGL (kg) KUN INF.BAKTERI

NAMA IBU

ALAMAT
dan KELUHA J.

Infeksi Bakteri
Penyakit Sangat
Berat atau

Brt

Tanpa Dehidrasi
Bukan

Ringan/ Sedang
Dehidrasi Berat
Infeksi Bakteri
Pasien HITUN N

Tidak Ada

Dehidrasi
Umur

Ikterus
Infeksi

Ikterus
Berat
No.UR UTAMA ( I/U

Lokal
G SUHU
(mg.hr L/P

Mungkin
UT ( NAPAS ( C)
o )

Ikterus
)
B/L ) (x/mnt)

1 2 3 `4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c) (d)

 KEMUNGKINAN BBR
HIV DAN/ATAU MASALAH VITAMIN K-1 MASALA MASALA KODE KONSELING RUJUK
PEMB.ASI DIAGNOSA
H H AN
atau atau
Mungkin Bukan

Pemberian ASI

hari ini
Menurut Umur
Terkonfirmasi

BBR Menurut
Terpajan HIV

Diberi setelah
KAPAN

dan Tdk Ada

BB Tdk Rdh
Badan
(-) atau
Infeksi HIV

Infeksi HIV
PENGOBATAN

Pemb.ASI
Umur dan

Mslh ASI
(ICD-10)

Masalah
Masalah
CARA KEMB KUNJUNGA (+)

Rendah

lahir
KELUHA KELUHA MENYUS ALI N ULANG ke

Berat
UI SEGER (hari)

Diberi
N LAIN N IBU …
A
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34