PETUNJUK PENGISIAN REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

KODE KODE DIAGNOSIS BPJS

SISTEM INDERA
1 Konjungtivitis H10 CONJUNCTIVITIS
2 Konjungtivitis gonorrhea A54.3 GONOCOCCAL CONJUNCTIVITIS
3 Blefaritis H01 OTHER INFLAMMATION OF EYELID
4 Hordeolum H00 HORDEOLUM AND CHALAZION
5 Otitis eksterna H60 OTITIS EXTERNA
6 Otitis media akut H67 OTITIS MEDIA IN DISEA.CLASS.E.
7 Serumen prop H61 OTHER DISORDERS OF EXTERN.EAR
8 Rhinitis akut J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
9 Rhinitis alergika J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
10 Benda asing T17 FOREIGN BODY IN RESPIRATORY T.

SISTEM RESPIRASI
11 Epistaksis R04 HAEMORRHAGE FROMRESPIRATORY P
12 Influenza J11 INFLUENZA,VIRUS NOT IDENTIFIED
13 Pertusis A37 WHOOPING COUGH
14 Faringitis J02 ACUTE PHARYNGITIS
15 Tonsilitis J03 ACUTE TONSILLITIS
16 Asma bronkial J45 ASTHMA
17 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A15 RESPIRATORY TUBERCOLOSIS,BAC

SALURAN PENCERNAAN
18 Kandidiasis mulut B37 CANDIDIASIS
19 Ulkus mulut (aptosa,herpes)K12 STOMATITIS & RELATED LESIONS
20 Parotitis B26 MUMPS
21 Infeksi pada umbilicus P38 OMPHALITIS OF NEWBORN
22 Gastritis K29 GASTRITIS & DUODENITIS SALURAN PENCERNAAN
23 Refluks gastroesofagus K21 GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DIS.
24 Demam tifoid A01 TYPHOID AND PARATYPHOID FEVERS
25 Keracunan makanan T47 POISON.BY PRIMAR. THE GASTROI.
26 Penyakit cacing tambang B76 HOOKWORM DISEASES
27 Askariasis B77 ASCARIASIS
28 Taeniasis B68 TAENIASIS

SISTEM ENDOKTRINMETABOLIK DAN NUTRISI

29 Malnutrisi energi- protein E44 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION
30 Obesitas E66 OBESITY

SISTEM INTEGUMEN
31 Varisela tanpa komplikasi B01 VARICELLA (CHICKENPOX)
32 Sifilis kongenital A50 SYPHILIS CONGENITAL
33 Tinea kapitis B35 DERMATOPHYTOSIS
34 Skabies B86 SCABIES
35 Napkin eczema L22 DIAPER (NAPKIN) DERMATITIS
36 Miliaria L30 OTHER DERMATITIS
37 Urtikaria akut L50 URTICARIA

SISTEM SARAF
38 Rabies A82.9 RABIES
39 Epilepsi G40.9 EPILEPSY
*Bila ditemukan, dicatatkan sebagai masalah lain
KODE DIAGNOSIS
I TANDA BAHAYA UMUM
Penyakit Sangat Berat R 56.0
Kejang Demam
A 35 Tetanus
G 03.9 Meningitis, tidak
spesifik
G 04 Ensefalitis
A 36.9 Diphteri
II BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS
1. Pneumonia Berat J 18.9 Pneumonia, tidak
spesifik
2. Pneumonia J 18.9 Pneumonia, tidak
spesifik
3. Batuk Bukan Pneumonia J 06.9 Infeksi Saluran
Napas Atas Akut,
tidak spesifik
III DIARE
1. Diare Dehidrasi Berat A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis, tidak
spesifik
2. Diare Dehidrasi Ringan/Sedang A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis, tidak
spesifik
3. Diare Tanpa Dehidrasi A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis, tidak
spesifik
4. Diare Persisten Berat A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis, tidak
spesifik
5. Diare Persisten A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis, tidak
spesifik
6. Disentri A 06 Amebiasis
NO KLASIFIKASI
ICD 10
KETERANGAN
Penetapan
diagnosa
disesuaikan
dengan
tanda/gejala dan
pemeriksaan
fisiknya
KODE DIAGNOSIS
IV DEMAM
1. Penyakit Berat Dengan Demam
(risiko tinggi/rendah)
B 50 Malaria falciparum
B 51 Malaria vivax
B 52 Malaria malariae
B 53 Malaria ovale
B 54 Malaria tidak
spesifik
Jika hasil
pemeriksaan
negatif malaria
atau tidak
dilakukan
pemeriksaan
Mikroskopis/RDT
2. Malaria B 50 Malaria falciparum
B 51 Malaria vivax
B 52 Malaria malariae
B 53 Malaria ovale
3. Demam Bukan Malaria R 50 Demam yang tidak
diketahui
penyebabnya
Jika ditemukan
penyebab lain
dari demam,
tentukan
diagnosa ICD 10
yang sesuai
4. Campak Dengan Komplikasi Berat B 05.1 Campak dengan
Meningitis
B 05.2 Campak dengan
Pneumonia
5. Campak Dengan Komplikasi Mata
atau Mulut
B 05.8 Campak dengan
komplikasi mata
atau mulut
6. Campak B 05.9 Campak Tanpa
Komplikasi
Z 86 Riwayat penyakit
infeksi dan parasit
Jika ada riwayat
campak dalam 3
bulan terakhir.
7. Demam Berdarah Dengue (DBD) A 91 Demam Berdarah
Dengue
8. Mungkin DBD A 90 Demam Dengue
9. Demam Mungkin Bukan DBD R 50 Demam yang tidak
diketahui
penyebabnya
A 01 Demam tifoid dan
paratifoid
NO KLASIFIKASI
ICD 10
Jika ditemukan
penyebab lain
dari demam,
tentukan
diagnosa ICD 10
yang sesuai
KETERANGAN
Jika hasil
pemeriksaan
positif malaria
KODE DIAGNOSIS
V MASALAH TELINGA
1. Mastoiditis H 70 Mastoiditis
2. Infeksi Telinga Akut H 60 Otitis Eksterna
H 65.0 Otitis Media Akut
Serosa
H 66.0 Otitis Media Akut
Supuratifa
3. Infeksi Telinga Kronis H 66.3 Otitis Media
Supuratif Kronik,
tidak spesifik
4. Tidak Ada Infeksi Telinga -
VI STATUS GIZI
1. Gizi Buruk Dengan Komplikasi E 40 Kwashiorkor
E 42 Marasmus
2. Gizi Buruk Tanpa Komplikasi E 43 Gizi buruk tanpa
komplikasi
3. Gizi Kurang E 63.9 Gizi kurang, tidak
spesifik
4. Normal -
VII ANEMIA
1. Anemia Berat D 64.9 Anemia tidak
spesifik
2. Anemia D 64.9 Anemia tidak
spesifik
D 50.9 Anemia defisiensi
besi tidak spesifik
3. Tidak Anemia -
VIII STATUS HIV
1. Terkonfirmasi HIV B 20 Penyakit HIV
3. Terpajan HIV Z 20.6 Kontak dan
suspek terinfeksi
HIV
2. Diduga Terinfeksi HIV Z 11.4 Ada gejala,
diperlukan
penapisan HIV
4. Kemungkinan Bukan Infeksi HIV -
NO KLASIFIKASI
ICD 10
KETERANGAN
Khusus kondisi
Stunting dengan
kode E 45
. Bagian bawah, diisi dengan angka sesuai suhu tubuh anak dalam satuan derajat celsius (0C).
7

Halaman 3 dari 31
8 9 10 11 12
TANDA
Peny.
Sangat
Berat
Pneu
monia
Berat
Batuk
Bukan
Pneum
onia
BATUK ATAU SUKAR
Pneum
onia
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
mata/
Berdarah
Diare
Dehidr
.
Berat
Diare
Dehidr.
Ringan
Sedang
Diare
Tanpa
Dehidr.
Diare
Persist.
Berat
Diare
Persist.
Disentri
13 14 15 16 17 18
Dehidrasi Jika ≥ 14 hari
DIARE
Mikrosk
opik /
RDT
(+/-)
Peny.
berat
dgn
demam
Malar
ia
Demam
mgk
bukan
malaria
Peny.
berat
dgn
demam
Demam
bukan
malaria
Campk
dgn
kompl.
berat
Campk
dgn
kompl.
mulut
Campk DBD Mgk
DBD
Demam
mgk
bukan
DBD
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Malaria ( risiko tinggi / rendah ) Campak
DEMAM
Tanpa risiko
Malaria Demam Berdarah
31 32 33 34
Mastoi
ditis
Infeksi
Telinga
Kronis
Tidak
ada
Infeksi
Telinga
MASALAH TELINGA
Infeksi
Telinga
Akut
35 36 37 38
STATUS GIZI
Gizi
Buruk
Dengan
Kompli
kasi
Gizi
Buruk
Tanpa
Kompli
kasi
Gizi
Baik
Gizi
Kurang
39 40 41
Anemia
STATUS ANEMIA
Tidak
Anemia
Anemia
Berat
terkon
Infeksi
HIV
rmasi
Terpajan
HIV
Diduga
Terinfek
si HIV
Kemung
kinan
bukan
infeksi
HIV
42 43 44 45
HIV
MASALAH atau
KELUHAN LAIN
Pemb.
Makan
Kembali
Segera
46 47 48 49 50 51 52
TINDAKAN
Konseling
KODE
DIAGNOSA
ICD 10
Pengobatan
Kunj.
Ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...) UMUM
BAHAYA
BERNAPAS
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................
No. Urut Pasien Baru
atau Lama
(B/L)
Umur
(thn.bln)
Jenis
(L/P) Suhu ( ̊C)
1245
Nama Anak
Nama Ibu
BB
(kg)
PB/TB
(cm)
Kunjungan
(tgl-bln
6
Alamat
No Register
37
(a)
(b)
(a)
(b) ( c )
(a)
(b)
(a)
(b) ( c )
(a)
(b)
(a)
(b) ( c )
(b) (b) ( c )
(a) (a)
kelamin
(b)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(b) (b) ( c )
(a) (a)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)
(a) (b)
(c)

Halaman 4 dari 31
8 9 10 11 12
TANDA
Peny.
Sangat
Berat
Pneu
monia
Berat
Batuk
Bukan
Pneum
onia
BATUK ATAU SUKAR
Pneum
onia
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
mata/
Berdarah
Diare
Dehidr
.
Berat
Diare
Dehidr.
Ringan
Sedang
Diare
Tanpa
Dehidr.
Diare
Persist.
Berat
Diare
Persist.
Disentri
13 14 15 16 17 18
Dehidrasi Jika ≥ 14 hari
DIARE
Mikrosk
opik /
RDT
(+/-)
Peny.
berat
dgn
demam
Malar
ia
Demam
mgk
bukan
malaria
Peny.
berat
dgn
demam
Demam
bukan
malaria
Campk
dgn
kompl.
berat
Campk
dgn
kompl.
mulut
Campk DBD Mgk
DBD
Demam
mgk
bukan
DBD
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Malaria ( risiko tinggi / rendah ) Campak
DEMAM
Tanpa risiko
Malaria Demam Berdarah
31 32 33 34
Mastoi
ditis
Infeksi
Telinga
Kronis
Tidak
ada
Infeksi
Telinga
MASALAH TELINGA
Infeksi
Telinga
Akut
35 36 37 38
STATUS GIZI
Gizi
Buruk
Dengan
Kompli
kasi
Gizi
Buruk
Tanpa
Kompli
kasi
Gizi
Baik
Gizi
Kurang
39 40 41
Anemia
STATUS ANEMIA
Tidak
Anemia
Anemia
Berat
terkon
Infeksi
HIV
rmasi
Terpajan
HIV
Diduga
Terinfek
si HIV
Kemung
kinan
bukan
infeksi
HIV
42 43 44 45
HIV
MASALAH atau
KELUHAN LAIN
Pemb.
Makan
Kembali
Segera
46 47 48 49 50 51 52
TINDAKAN
Konseling
KODE
DIAGNOSA
ICD 10
Pengobatan
Kunj.
Ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...) UMUM
BAHAYA
BERNAPAS
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................
No. Urut Pasien Baru
atau Lama
(B/L)
Umur
(thn.bln)
Jenis kelamin
(L/P)
Status
Gizi
(GB/GK
/GBR
dan
Suhu
( ̊C)
1245
Nama Anak
Nama Ibu
BB
(kg)
PB/TB
(cm)
Kunjungan
(tgl-bln
6
Alamat
No Register
37

Halaman 5 dari 31
8 9 10 11 12
TANDA
Peny.
Sangat
Berat
Pneu
monia
Berat
Batuk
Bukan
Pneum
onia
BATUK ATAU SUKAR
Pneum
onia
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
mata/
Berdarah
Diare
Dehidr
.
Berat
Diare
Dehidr.
Ringan
Sedang
Diare
Tanpa
Dehidr.
Diare
Persist.
Berat
Diare
Persist.
Disentri
13 14 15 16 17 18
Dehidrasi Jika ≥ 14 hari
DIARE
Mikrosk
opik /
RDT
(+/-)
Peny.
berat
dgn
demam
Malar
ia
Demam
mgk
bukan
malaria
Peny.
berat
dgn
demam
Demam
bukan
malaria
Campk
dgn
kompl.
berat
Campk
dgn
kompl.
mulut
Campk DBD Mgk
DBD
Demam
mgk
bukan
DBD
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Malaria ( risiko tinggi / rendah ) Campak
DEMAM
Tanpa risiko
Malaria Demam Berdarah
31 32 33 34
Mastoi
ditis
Infeksi
Telinga
Kronis
Tidak
ada
Infeksi
Telinga
MASALAH TELINGA
Infeksi
Telinga
Akut
35 36 37 38
STATUS GIZI
Gizi
Buruk
Dengan
Kompli
kasi
Gizi
Buruk
Tanpa
Kompli
kasi
Gizi
Baik
Gizi
Kurang
39 40 41
Anemia
STATUS ANEMIA
Tidak
Anemia
Anemia
Berat
terkon
Infeksi
HIV
rmasi
Terpajan
HIV
Diduga
Terinfek
si HIV
Kemung
kinan
bukan
infeksi
HIV
42 43 44 45
HIV
MASALAH atau
KELUHAN LAIN
Pemb.
Makan
Kembali
Segera
46 47 48 49 50 51 52
TINDAKAN
Konseling
KODE
DIAGNOSA
ICD 10
Pengobatan
Kunj.
Ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...) UMUM
BAHAYA
BERNAPAS
REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................
No. Urut Pasien Baru
atau Lama
(B/L)
Umur
(thn.bln)
Jenis kelamin
(L/P)
Status
Gizi
(GB/GK
/GBR
dan
Suhu
( ̊C)
1245
Nama Anak
Nama Ibu
BB
(kg)
PB/TB
(cm)
Kunjungan
(tgl-bln
6
Alamat
No Register
37

Halaman 1 dari 31
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA
UMUR KURANG DARI 2 BULAN
DESA/KECAMATAN :________________________________
:________________________________
:________________________________
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
:________________________________ PROVINSI
:________________________________ TAHUN

Halaman 2 dari 31
1. Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Sangat
Berat
R 56.0 Kejang
Demam
A 33
Tetanus
Neonatorum
G 03.9 Meningitis,
tidak spesifik
A 36.9 Diphteri
J 18.9 Pneumonia,
tidak spesifik
2. Infeksi Bakteri Lokal
A 48 Penyakit bakteri
lain yang tidak
terklasifikasi
3. Mungkin Bukan Infeksi
-
II IKTERUS
1. Ikterus Berat
P 59.9 Ikterus bayi
baru lahir tidak
spesifik
2. Ikterus
P 59.9 Ikterus bayi
baru lahir tidak
spesifik
3. Tidak Ada Ikterus
-
Penetapan
diagnosa
disesuaikan
dengan
tanda/gejala
dan
pemeriksaan
fisik.
dan Kolitis,
tidak spesifik
2. Diare Dehidrasi Ringan/Sedang
A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis,
tidak spesifik
3. Diare Tanpa Dehidrasi
A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis,
tidak spesifik
IV STATUS HIV
1. Infeksi HIV terkonfirmasi B 20 Penyakit HIV
2. Terpajan HIV Z 20.6 Kontak dan
suspek
terinfeksi HIV
3. Kemungkinan Bukan Infeksi HIV
-
V KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH
DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
1. Berat Badan Rendah Menurut Umur
dan/atau Masalah Pemberian ASI
-
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak
Ada Masalah Pemberian ASI
-
VI MASALAH PEMBERIAN MINUM
ATAU BERAT
BADAN RENDAH PADA BAYI
YANG TIDAK
MENDAPAT ASI
1. Berat Badan Rendah atau Masalah
Pemberian Minum
-
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak
Ada Masalah Pemberian Minum
-
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
1 Konjungtivitis H10 CONJUNCTIVITIS 2 Konjungtivitis
gonorrhea
A54.3 GONOCOCCAL CONJUNCTIVITIS
3 Blefaritis H01 OTHER INFLAMMATION OF EYELID 4 Hordeolum H00 HORDEOLUM AND CHALAZION 5 Otitis eksterna
H60 OTITIS EXTERNA 6 Otitis media akut H67 OTITIS MEDIA IN DISEA.CLASS.E. 7 Serumen prop H61 OTHER
DISORDERS OF EXTERN.
EAR
8 Rhinitis akut J30
VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
9 Rhinitis alergika J30
VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
10 Benda asing T17 FOREIGN BODY IN RESPIRATORY
T.
1
1 Epistaksis R04 HAEMORRHAGE FROM
RESPIRATORY P
12 Influenza J11 INFLUENZA,VIRUS NOT IDENTIFIED
13 Pertusis A37 WHOOPING COUGH
14 Faringitis J02 ACUTE PHARYNGITIS
15
Tonsilitis J03 ACUTE
TONSILLITIS
16 Asma bronkial J45 ASTHMA
17
Tuberkulosis paru
tanpa komplikasi
A15 RESPIRATORY TUBERCOLOSIS,
BACT
18 Kandidiasis mulut B37 CANDIDIASIS
19 Ulkus mulut (aptosa,
herpes)
K12 STOMATITIS & RELATED LESIONS
SALURAN PENCERNAAN
PENYAKIT LAIN
YANG SERING DITEMUI PADA BALITA DI LUAR KLASIFIKASI MTBS*
ICD 10
NO DIAGNOSIS KETERANGAN
SISTEM INDERA
SISTEM RESPIRASI
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
23 Refluks
gastroesofagus
K21 GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX
DIS.
24 Demam tifoid A01 TYPHOID AND PARATYPHOID
FEVERS
25 Keracunan
makanan
T47 POISON.BY PRIMAR. THE GASTROI.
26 Penyakit cacing
tambang
B76 HOOKWORM DISEASES
27 Askariasis B77 ASCARIASIS
28
Taeniasis B68
TAENIASIS
29 Malnutrisi energi- protein
E44 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION
30 Obesitas E66 OBESITY
31
Varisela tanpa
komplikasi
B01
VARICELLA (CHICKENPOX)
32 Sifilis kongenital A50 SYPHILIS CONGENITAL
33
Tinea kapitis B35 DERMATOPHYTOSIS
34 Skabies B86 SCABIES
35 Napkin eczema L22 DIAPER (NAPKIN) DERMATITIS
36 Miliaria L30 OTHER DERMATITIS
37 Urtikaria akut L50 URTICARIA
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN NUTRISI
SISTEM INTEGUMEN
SISTEM SARAF
ICD 10
NO DIAGNOSIS KETERANGAN
20,22-24,26-27,29-30 Kolom 31 Kolom 32 Kolom 33-35 Kolom 36 Kolom 37 Kolom 38 Kolom 39 Kolom 40 Kolom 41 Kolom
42
KODE DIAGNOSIS I KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI
NO KLASIFIKASI
ICD 10
KETERANGAN
KODE DIAGNOSIS
III DIARE
1. Diare Dehidrasi Berat
A 09 Gastroenteritis
NO KLASIFIKASI
ICD 10
KETERANGAN
20 Parotitis B26 MUMPS
21 Infeksi pada
umbilikus
P38 OMPHALITIS OF NEWBORN
22 Gastritis K29 GASTRITIS & DUODENITIS
38 Rabies A82.9 RABIES
39 Epilepsi G40.9 EPILEPSY
*Bila ditemukan, dicatatkan sebagai masalah lain
Kolom 43

Halaman 3 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 4 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 5 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 1 dari 31
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA
UMUR KURANG DARI 2 BULAN
DESA/KECAMATAN :________________________________
:________________________________
:________________________________
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
:________________________________ PROVINSI
:________________________________ TAHUN

Halaman 2 dari 31
1. Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Sangat
Berat
R 56.0 Kejang
Demam
A 33
Tetanus
Neonatorum
G 03.9 Meningitis,
tidak spesifik
A 36.9 Diphteri
J 18.9 Pneumonia,
tidak spesifik
2. Infeksi Bakteri Lokal
A 48 Penyakit bakteri
lain yang tidak
terklasifikasi
3. Mungkin Bukan Infeksi
-
II IKTERUS
1. Ikterus Berat
P 59.9 Ikterus bayi
baru lahir tidak
spesifik
2. Ikterus
P 59.9 Ikterus bayi
baru lahir tidak
spesifik
3. Tidak Ada Ikterus
-
Penetapan
diagnosa
disesuaikan
dengan
tanda/gejala
dan
pemeriksaan
fisik.
dan Kolitis,
tidak spesifik
2. Diare Dehidrasi Ringan/Sedang
A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis,
tidak spesifik
3. Diare Tanpa Dehidrasi
A 09 Gastroenteritis
dan Kolitis,
tidak spesifik
IV STATUS HIV
1. Infeksi HIV terkonfirmasi B 20 Penyakit HIV
2. Terpajan HIV Z 20.6 Kontak dan
suspek
terinfeksi HIV
3. Kemungkinan Bukan Infeksi HIV
-
V KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH
DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
1. Berat Badan Rendah Menurut Umur
dan/atau Masalah Pemberian ASI
-
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak
Ada Masalah Pemberian ASI
-
VI MASALAH PEMBERIAN MINUM
ATAU BERAT
BADAN RENDAH PADA BAYI
YANG TIDAK
MENDAPAT ASI
1. Berat Badan Rendah atau Masalah
Pemberian Minum
-
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak
Ada Masalah Pemberian Minum
-
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
1 Konjungtivitis H10 CONJUNCTIVITIS 2 Konjungtivitis
gonorrhea
A54.3 GONOCOCCAL CONJUNCTIVITIS
3 Blefaritis H01 OTHER INFLAMMATION OF EYELID 4 Hordeolum H00 HORDEOLUM AND CHALAZION 5 Otitis eksterna
H60 OTITIS EXTERNA 6 Otitis media akut H67 OTITIS MEDIA IN DISEA.CLASS.E. 7 Serumen prop H61 OTHER
DISORDERS OF EXTERN.
EAR
8 Rhinitis akut J30
VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
9 Rhinitis alergika J30
VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
10 Benda asing T17 FOREIGN BODY IN RESPIRATORY
T.
1
1 Epistaksis R04 HAEMORRHAGE FROM
RESPIRATORY P
12 Influenza J11 INFLUENZA,VIRUS NOT IDENTIFIED
13 Pertusis A37 WHOOPING COUGH
14 Faringitis J02 ACUTE PHARYNGITIS
15
Tonsilitis J03 ACUTE
TONSILLITIS
16 Asma bronkial J45 ASTHMA
17
Tuberkulosis paru
tanpa komplikasi
A15 RESPIRATORY TUBERCOLOSIS,
BACT
18 Kandidiasis mulut B37 CANDIDIASIS
19 Ulkus mulut (aptosa,
herpes)
K12 STOMATITIS & RELATED LESIONS
SALURAN PENCERNAAN
PENYAKIT LAIN
YANG SERING DITEMUI PADA BALITA DI LUAR KLASIFIKASI MTBS*
ICD 10
NO DIAGNOSIS KETERANGAN
SISTEM INDERA
SISTEM RESPIRASI
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
23 Refluks
gastroesofagus
K21 GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX
DIS.
24 Demam tifoid A01 TYPHOID AND PARATYPHOID
FEVERS
25 Keracunan
makanan
T47 POISON.BY PRIMAR. THE GASTROI.
26 Penyakit cacing
tambang
B76 HOOKWORM DISEASES
27 Askariasis B77 ASCARIASIS
28
Taeniasis B68
TAENIASIS
29 Malnutrisi energi- protein
E44 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION
30 Obesitas E66 OBESITY
31
Varisela tanpa
komplikasi
B01
VARICELLA (CHICKENPOX)
32 Sifilis kongenital A50 SYPHILIS CONGENITAL
33
Tinea kapitis B35 DERMATOPHYTOSIS
34 Skabies B86 SCABIES
35 Napkin eczema L22 DIAPER (NAPKIN) DERMATITIS
36 Miliaria L30 OTHER DERMATITIS
37 Urtikaria akut L50 URTICARIA
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN NUTRISI
SISTEM INTEGUMEN
SISTEM SARAF
ICD 10
NO DIAGNOSIS KETERANGAN
20,22-24,26-27,29-30 Kolom 31 Kolom 32 Kolom 33-35 Kolom 36 Kolom 37 Kolom 38 Kolom 39 Kolom 40 Kolom 41 Kolom
42
KODE DIAGNOSIS I KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI
NO KLASIFIKASI
ICD 10
KETERANGAN
KODE DIAGNOSIS
III DIARE
1. Diare Dehidrasi Berat
A 09 Gastroenteritis
NO KLASIFIKASI
ICD 10
KETERANGAN
20 Parotitis B26 MUMPS
21 Infeksi pada
umbilikus
P38 OMPHALITIS OF NEWBORN
22 Gastritis K29 GASTRITIS & DUODENITIS
38 Rabies A82.9 RABIES
39 Epilepsi G40.9 EPILEPSY
*Bila ditemukan, dicatatkan sebagai masalah lain
Kolom 43

Halaman 3 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 4 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 5 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 6 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 7 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 8 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 9 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 10 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)

Halaman 11 dari 31
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
Alamat
BB (kg) PB (cm)
Keluhan Utama
Kunj.
Prtama
atau
Ulang
(1/U)
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGATBERAT
ATAU INFEKSI SANGAT BERAT IKTERUS DIARE HIV KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH
PEMBERIAN MINUM VITAMIN K1 Pada bayi yg mendapat ASI Padabayi yg tidak mendapat ASI
HitungNafas
(x/mnt)
Suhu
( ̊C)
Peny.
sgt brt
/ Infeksi
sgt brt
Infeksi
Bakteri
Lokal
Mungkin
Bukan
Infeksi
Ikterus
Berat
Ikterus Tidak
Ada
Ikterus
Dehidr.
Berat
Dehidr.
Ringan/
Sedang
Tanpa
Dehidr.
Infeksi
HIV
Terkonrm
asi
Terpajan
HIV
Mungkin
Bukan
Infeksi
HIV
BBR
dan/atau
Masalah
pemb.ASI
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.ASI
BBR
dan/atau
msl pemb
minum
BB tdk
rdh + tdk
ada mslh
pemb.mn
Diberi
setelah
lahir
Diberi
hari ini
5678
MASALAH atau
KELUHAN IBU
KODE DIAGNOSA
(ICD 10)
TINDAKAN
Pengobatan Konseling
Cara
Menyusui
Nasihat
Kembali
Segera
Kunjun an
ulang
(hari)
Rujukan
( - /+ ke ...)
Kunjungan
(tgl -bln)
No. Urut
No Register Nama Bayi
Pasien Nama Ibu Baru atau
Lama (B/L)
Umur
(mg.bln)
Jenis
kelamin
(L/P)
1 2 3 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Desa/Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten/Kota :
.....................................................................
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(b)
(a) (a)
(b)
(a) (b)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a) (b) (a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(d)
(a) (b)
(a) (b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(d)
(b)
(a)