ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SARS (SEVERE ACUTE

RESPIRATORY SYNDROME)

NAMA KELOMPOK 1 :

1.AGUSTIN SILVIANA PUTRI (202003002)

2.DIMAS NUR ALIM (202003012)

3.FAIZATUR ROSYIDAH (202003013)

4.IKA KORYANA KHIFA.S. (202003020)

5.KURNIAWAN CAHYANDHIKA (202003023)

6.LAURENTCIA GLADIS .H. (202003024)

7.LOLAANGGI AYU .P. (202003026)

8.RIKA YULIYANTI (202003032)

9.SHINTIA SARI (202003038)

10.SRI RAHAYU (202003039)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

TAHUN AJARAN 2021/2022

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SARS

1.PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Apa saja yang perlu dikaji pada pasien SARS

A.Anamnesa: 2. Riwayat Kesehatan (Muttaqin, 2008)

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Demam > 38C, batuk, sesak, kesulitan napas.
b. Riwayat penyakit Dahulu
- Kontak dekat dengan orang yang didiagnosis suspek atau probable SARS
dalam 10 hari terakhir.
- Riwayat perjalanan ke tempat yang terkena wabah SARS dalam 10 hari
terakhir.
- Bertempat tinggal ditempat yang terjangkau wabah SARS.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Yang perlu dikaji atau ditanyakan yaitu apakah ada yang mengidap
penyakit sars di dalam keluarga.
d. Riwayat psikososial
Klien dengan penyakit SARS biasanya menyangkal, takut, cemas, marah,
ketergantungan, depresi, dan penerimaan realistis.

“Demografi:
pada tahun 2003, hanya berbeda jenis virusnya. Gejalanya mirip
dengan SARS, namun angka kematian SARS (9,6%) lebih tinggi
dibanding COVID-19 (kurang dari 5%), walaupun jumlah kasus COVID-
19 jauh lebih banyak dibanding SARS. COVID-19 juga memiliki
penyebaran yang lebih luas dan cepat ke beberapa negara dibanding
SARS.

Perkiraan terakhir dari Imperial College London, tingkat kematian

hampir 10 kali lipat bagi orang berusia 80 tahun ke atas dan lebih rendah
bagi yang berumur di bawah 40.
 Dan bagi orang tua, ketika mereka dirawat di rumah sakit, lebih
besar kemungkinan mereka membutuhkan unit perawatan intensif.
Kurang dari 5% dari usia di bawah 50 tahun perlu dirawat di rumah sakit
karena gejala penyakit ini, tetapi angka ini meningkat hingga 24% bagi
yang berusia antara 70-79 tahun.
Serupa dengan itu hanya 5% orang di bawah 40 tahun yang harus dirawat
di rumah sakit dan membutuhkan penanganan di ruang intensif, sementara
untuk orang berumur 60-an, kemungkinan itu 27%, dan angkanya menjadi
43% bagi orang berumur 70-an.
Bagi orang berumur 80 tahun ke atas, kebutuhan untuk menjalani
perawatan di rumah sakit meningkat hingga 71% menurut perkiraan kasus-
kasus di China dan Italia, dua negara dengan kasus terburuk di dunia saat
ini.
Rata-rata usia orang yang harus adalah 63 tahun, menurut audit yang
dikerjakan oleh satu lembaga swadaya masyarakat.
Di Italia, 0,4% kasus yang menimpa orang usia 40-an, berakhir dengan
kematian.
Bandingkan dengan 19,7% pada pasien berusia 80-an.
Sementara itu, di AS, diperkirakan 0,7% kasus yang menimpa orang
berusia 40-an berakhir dengan kematian

1.Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien SARS:

 Kaji terhadap nyeri, takipnea, penggunaan otot aksesori, nadi cepat

bersambungan, batuk, sputum purulen, dan auskultasi bunyi napas untuk
mengetahui konsolidasi.
 Perhatikan perubahan suhu tubuh.
 Kaji terhadap kegelisahan dan delirium dalam alkoholisme.
 Kaji terhadap komplikasi yaitu demam berlanjut atau kambuhan, tidak
berhasil untuk sembuh. Atelektasis, efusi pleural, komplikasi jantung, dan
superinfeksi.
  Faktor perkembangan pasien : Umur, tingkat perkembangan, kebiasaan
sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang
dilakukan.
 Pengetahuan pasien atau keluarga : pengalaman terkena penyakit
pernafasan, pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang
dilakukan.

B.Pemeriksaan fisik

Inspeksi:

 Pasien tampak sesak

 Pasien tampak batuk tidak produktif
 Petekie
 Ekimosis
 Adanya sianosis pada jari dan mulut klien
 Adanya penggunaan otot-otot bantu pernapasan

Palpasi :

 Denyut nadi meningkat

 CRT > 2 detik
 Turgor kulit menurun
 Demam
 Akral dingin

Perkusi :

 Terdengar suara timpani pada abdomen

 Terdengar suara dullness pada perkusi paru

Auskultasi :

 Terdengar suara ronchi di basal paru

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan radiologis : air bronchogram : Streptococcus pneumonia.

b. Pada pemeriksaan fisik: dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi

pernafasan abnormal (seperti ronki atau wheezing). Tekanan darah
seringkali rendah dan kulit, bibir serta kuku penderita tampak kebiruan
(sianosis, karena kekurangan oksigen).

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mendiagnosis SARS:

 Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbunan cairan di tempat

yang
 Seharusnya terisi udara)
 Gas darah arteri
 Hitung jenis darah dan kimia darah
 Bronkoskopi
c. Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit.
d. Pemeriksaan Bakteriologis : sputum, darah, aspirasi nasotrakeal atau
transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronskoskopi,
biopsy
e. Test DNA sequencing bagi coronavirus yang dapat diperoleh hasilnya
dalam 8 jam dan sangat akurat. Test yang lama hanya mampu mendeteksi
antibody.

Tabel 1. Pemeriksaan penunjang

No Pemeriksaan Hasil yang ditemukan Klinis

1. Foto Thoraks Infiltrat di paru Pneumonia
2. CT-Scan Thoraks Konsolidasi ruang udara Bronchiolitis
yang fokal maupun Obliterans organizing
multi fokal pneumonia (BOOP)

3. Enzim SGPT Meningkat Belum diketahui

 No Pemeriksaan Spesimen Waktu Keterangan
Pemeriksaan
1. RT-PCR Dahak, feces, Minggu kedua Sensivitas tinggi bisa
darah perifer Sakit dilakukan pada
minggu kedua
2. Deteksi Serum 6-10 hari sakit Sensivitas buruk bila
Antigen Virus dilakukan diawal
penyakit
3. Kultur Virus Dahak, darah, Awal penyakit Sensivitas semakin
feces, pada menurun seiring dengan
media VeroE6 perjalanan penyakit
atau FRhK-4

4. Deteksi Darah vena Awal minggu GOLD STANDART

Antibody Cov kedua
SARS (dengan
teknik ELISA
atau IFA)
5. Test DNA Darah 8 jam setelah Sensivitas tinggi
Sequencing infeksi

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003/hal 22)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

DEFINISI :
Kelebihan atau kekuarangan oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida
pada membran alveolus-kapiler.

PENYEBAB :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membran alveolus-kapiler.

Gejalan dan Tanda Mayor – Subjektif : 

1. Dispnea.

Gejalan dan Tanda Mayor – Objektif :

1. PCO2 meningkat / menurun.
2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan.

GEJALA dan TANDA MINOR – Subjektif :

1. Pusing.
2. Penglihatan kabur.

GEJALA dan TANDA MINOR – Objektif :

1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal).
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun. 

KONDISI KLINIS TERKAIT :

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
 2. Gagal jantung kongestif.
3. Asma.
4. Pneumonia.
5. Tuberkulosis paru.
6. Penyakit membran hialin.
7. Asfiksia.
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN).
9. Prematuritas.
10.Infeksi saluran napas.

REFERENSI :

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis

Handbook, An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11' Ed. St. Louis:
Elsevier.

Avena, M. J., Pedreira, M. da L. G., & Gutierrez, M. G. R. de. (2014).

Conceptual validation of the defining characteristics of respiratory nursing
diagnosis in neonates. Acta Paul Enferm, 27(1), 76-85. http://doi.org/1982-
0194201400015.

Carlson-Catalano J, Lunney M, Paradiso C, Bruno J, Luise BK, Martin T,

Massoni M & Pachter S (1998) Cinical validation of ineffective breathing
pattern, ineffective airway clearance and impaired gas exchange. Journal of
Nursing Scholarship, 30, 243-248.

Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical

Practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and

Classification 2015-2017. 10' Ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Newfield, S. A., Hinz, M, D., Scott-Tilley, D.; Sridaromont, K. L., &

Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis. 6"
Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
 Sousa, V., Lopes, M., Rocha, D., Pascoal, L., Montoril, M., & de Melo, R.
(2008). Impaired gas exchange: analysis in patients with acute myocardial
infarction. Revista Enfermagem UERJ, 16(4), 545-549.

Zeitoun, S. S., Liliane, J., Michel, M., & Ca, A. R. (2007). Clinical
validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory
nursing diagnosis in patients under invasive mechanical ventilation. Journal
of Clinical Nursing, 16, 1417-1426. http://doi.org/10.1111/j.1365-
2702.2006.01632.x.

B. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001 hal. 18)

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan

napas untuk

Mempertahankan jalan napas tetap paten.

Penyebab : Fisiologis

1. Spasme jalan napas

2. Hipersekresi jalan napas

3. Disfungsi neuromuskuler

4. Benda asing dalam jalan napas

5. Adanya jalan napas buatan

6. Sekresi yang tertahan

7. Hiperplasia dinding jalan napas

8. Proses infeksi

9. Respon alergi
 10. Efek agen farmakologis (mis.anastesi)

Situasional

1. Merokok aktif

2. Merokok pasif

3. Terpajan polutan

Gejalan dan tanda mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk

3. Sputum berlebih

4. Mengi,wheezing dan atau ronkhi

kering

5. Mekonium di jalan napas (pada

neonatus)

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

1. Dipsnea 1. Gelisah

2. Sulit bicara 2. Sianosis

3. Ortopnea 3. Bunyi napas menurun

4. Frekuensi napas berubah

5. Pola napas berubah

Kondisi klinis terkait

1. Gullian barre syndrome

2. Sclerosis multiple
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostic (mis. Bronkoskopi,transesophageal
echocardiography/TEE)
5. Depresi system saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas

REFERENSI

Ackley,B.J.,Ladwig,G.B.,&Makic,M.B.F.(2017).Nursing Diagnostik
Hnadbook,An Evidence-Based Guide to Planning Care.11th Ed.St.Louis:Elsevier.

Brukwitzki G,Holmgren C&Maibusch RM(1996)Validation of the defining

characteristics of the nursing diagnosis ineffective airway clearance.Nursing
Diagnoses,7,63-69.

Carlson-Catalano J,Lunney M,Paradiso C,Bruno J,Luise BK,Martin T,Massoni

M&Pachter S(1998)Cinical Validation of the ineffective airway clearance and
impaired gas exchange.Journal and Nursing Scholarsip,30,243-248.

Carpernito-Moyet,L.J(2013).Nursing Diagnosis Application to Clinical

Practice.14TH Ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.

Herdman,T.H.,&Kamitsuru,S.(2014).Nursing Diagnosis of Definitions and

Classification 2015-2017.10th Ed.Oxford:Wiley Blackwell.

Newfield,S.A.,Hinz,M.D.,Tiley,D.S.,Sridaromon,K.L.,Maramba,P.J.(2012).Coxs
Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult,Child,Womens,Mental
Health,Gerontic,and home Health Considerations.6th Ed.Philadelphia:F.A.Davis
Company.
Pascoal,L.M.,Lopes,M.O.,da
Silva,V.M.,Beltrao,B.A.,Chaves,D.R.,Herdman,T.H.,&…Costa,A.S.
(2016).Clonical Indicators of the ineffective airway clearance in children with
acute respiratory infection.Journal of Child Health Care:For Professionals
Working With Children In The Hospital And Community,20(3),324-
332.doi:10.1177/1367493515598648.

V.E.C.de seosa,M.V.de oliveira Lopes&V.M.da Silva(2014).Systematic Review

and meta-analysis of Accuracy of Clinical Indicators of Ineffectuve Airway
Clearance.JAN,498-513.

C. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005 hal.26)

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat

Penyebab :

1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat
bernapas,kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram/EEG
positif,cedera kepala gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
 12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke
atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Gejalan dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Dipsnea 1. Penggunaan otot bantu pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal

(mis.Takipnea,bradipnea,hiperventilasi,

kussmaul,cheyne-stokes)

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

1. Ortopnea 1. Pernafasan pursed-lip

2. Pernapasan cuping hidung

3. Diameter thoraks anterior-

posterior meningkat

4. Ventilasi semenit menurun

5. Kapasitas vital menurun

6. Tekanan ekspirasi menurun

7. Tekanan inspirasi menurun

8. Ekskursi dada berubah

Kondisi klinis terkait

 1. Depresi cedera system saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol

REFERENSI

Ackley,B.J.,Ladwig,G.B.,&Makic,M.B.F.(2017).Nursing Diagnostik
Hnadbook,An Evidence-Based Guide to Planning Care.11th Ed.St.Louis:Elsevier.

Do Canto,D.F.,&Almeida,M.A.,(2013).[Nursing Outcomes For Ineffective

Breathing Patterns and Impaired Spontaneous Ventilation In Intensive
Care].Revista Gaucha De Enfermagem/EENFUFRGS,34(4),137-145.

Carlson-Catalano J,Lunney M,Paradise C,Bruno J,Luise BK,Martin T,Massoni

M&Pachter S(1998)Cinical Validation of Ineffective Breathing Pattern,Ineffective
Airway Clearance and Impaired Gas Exchanged.Journal of Nursing
Scholarship,30,243-248.

Carpernito-moyet,L.J.(2013).Nursing Diagnosis Application to Clinical

Practice.14th Ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins.

Coucher,B(2014).the challenge of diagnosing dyspnea .AACN Advanced Critical

Cre,25(3),284-290.

Herdman,T.H.,&Kamitsuru,S.(2014)Nursing diagnosis definitions and

classifications2015-2017.10th Ed.Oxford:Willey Blackwell.

Newfield,s.a.,hinz,m.d.,tiley,d.s.,sridaromont,k.l.,marimba,p.j.(2012).coxs clinical
applications of nursing diagnosis adult,child,womens,mental health,gerontic,and
home health considerations.6th Ed.philadelphia:f.a.davis company.
Parshall,m.b.,schwartzstein,r.m.,adams.l.,et al.(2011).an official American
thoracic society statement:update on the mechanisms,assessment,and management
of dipsnea.american journal of respiratory&critical care medicine,185(4),35-452.

Zeitoun,s.s.,de barros,a.l.,michel’,j.m.,&debettencort,a.c.
(2007).clinicalvalidationofthesignsandsymptomsandthenatureoftherespiratorynurs
ingdiagnosesinpatientsunderinvasivemechanicalmechanicalventilationjournalofcli
nicalnursing,16(8),1417-1426.

3.INTERVENSI KEPERAWATAN

A.Diagnosa keperawatan :Gangguan Pertukatan Gas

Intervensi utama:
1. Pemantauan respirasi (I.01014 ) SIKI Halaman 247

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan

kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.

Tindakan :

Observasi

-monitor frekuensi,irama,kedalaman,dan upaya napas

-monitor pola napas(bradipnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,cheyne-

stokes,biot,ataksik)

-monitor kemampuan batuk efektif

-monitor adanya produksi sputum

-monitor adanya sumbatan jalan napas

-palpasi kesimetrisan ekspansi paru

-auskultasi bunyi napas

-monitor saturasi oksigen

-monitor nilai A G D

-monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

-atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

-dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

-infromasikan hasil pemantauan,jika perlu

REFERENSI
Berman,A.,Synder.S.& Fradsen,G.(2016).Kozier&Erb’s Fundamental of
nursing(10thed.).USA:Pearson Education

Dougherty,L.&Lister.S.(2015).Manual of Clinical Nursing

Procedures(9thed).UK:The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry,A.G.&Potter,P,A(2014).Nursing Skills&Procedures(8 thed.).St Louis:Mosby

Elsevier

Wilkinson,J.M.,Treas,L.S.,Barnett K.&Smith,M.H(2016).Fundamentals of
Nursing(3thed.).Philapeldia:F.A,Davis Company

2). Terapi oksigen (I.01026) SIKI Halaman 430-431

Definisi

Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi

kekurangan oksigen jaringan.

Tindakan

Observasi

- Monitor kecepatan aliran oksigen

- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis. Oksimetri, analisa gas darah ),
jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

- Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

 - Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi

- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi

- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

REFERENSI

Bell, E. C. et al (2017). Oxygen therapy for interstitial lung disease: a systematic

review. European Respiratory Review: An Offisial Journal Of The European
Respiratory Society, 26(143). http://search.ebscohost.com/login.aspx?
direct=true&db=mn&AN=28223395&site=ehost-live.

Kallet, R.H. et al (2016). Should Oxygen Therapy Be Tightly Regulated to

Minimize Hyperoxia in Critically 1.Respiratory Care, 61(6), 801-818.

Nishimura. M. (2016). High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults:

Physiological Benefits,Indication, Clinical Benefits, and Adverse Effects.
Respiratory Care, 61(4), pp.529-542

Pickstock, S., 2016. Providing best practice oxygen therapy in the community.
JCN, 30(6), Siela, D. & Kidd, M. (2017). Oxygen Requirements for Acutely and
Critically III Patients. American Association of Critical-Care Nurses,37(4).

Waish, B.K., Faarc, R.R.R.A. & Rrt, C.D.S. (2017). Pediatric Oxygen Therapy. A
Review and Update. Respiratory Care, 62(6). 645-662.

INTERVENSI PENDUKUNG:
Fisioterapi Dada (1.01004) SIKI Halaman 118

Definisi

Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi Indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi

sputum,sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)

- identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. Eksaserbasl PPOK

akut,pneumonia tanpa produksi sputun berlebih, kanker paru-paru)

- Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan

kedalaman napas )

- periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan

- Monitor jumlah dan karakter sputum

- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik

- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan

sputum

- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi

- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5

menit

- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi

melalui mulut

- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan – Hindari

perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang
rusuk yang patah
 - Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika pedu

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada

- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai

- Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses

fisioterapi

REFERENSI

Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of
Nursing (10" ed.). USA: Pearson Education

Dougherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9 ed.).

UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A.G. & Potter, P.A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8 ed.). St Louis:
Mosby Elsevier Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett K. & Smith, M. H. (2016).
Fundamentals of Nursing (3" ed.). Philadelphia: F.A. Davis company.

2).Manajemen Ventilasi Mekanik (1.01013) SIKI Halaman 231-232

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat

yang diinsersikan ke dalam trakea.

Tindakan

Observasi
 - Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. kelelahan otot napas, disfungsi
neurologis, asidosis respiratorik)

- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis. bunyi paru, Xray
paru, AGD. SaO, SVO, ETCO., respon subyektif pasien)

-Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator

-Monitor efek negatif ventilator (mis. deviasi trakea,

barotrauma,volutrauma,

penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)

- Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. peningkatan denyut jantung

atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status
mental)

-Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis demam,

menggigil, kejang, dan nyeri)

-Monitor gangguan mokusa oral, nasal, trakea dan laring

Terapeutik

-Atur posisi kepala 45-60° untuk mencegah aspirasi

-Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu

- Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi setiap 12 jam

- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

- Lakukan penghisapan lendir sesuai kebututan

- Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol

- Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi

malfungsi mesin

Berikan media untuk berkomunikasi (mis. kertas, pulpen)

 - Dokumentasikan respon terhadap ventilator

Kolaborasi

- Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. kontrol volume, kontrol

tekanan atau gabungan)

- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai

kebutuhan

- Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan

hipoventilasi alveolus.

REFERENSI

Burns, S. M. (2014) AACN Essentials of Critical Care Nursing (3 ed.). New

York: McGraw-Hill Education

Cutler, C. & Davis, N. (2005). Improving oral care in patients receiving

mechanical ventilation American Journal of Critical Care, 14(5): 389-394.

B.Diagnosa Keperawatan :Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Intervensi utama :

1). Latihan Batuk Efektif (I.01006) SIKI Halaman 142

Definisi: Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara
efektif untukmembersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari sekret atau
benda asing dijalan nafas.
Tindakan:
Observasi: -Identifikasi kemampuan batuk.
-Monitor adanya retensi sputum.
-Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas.
-Monitor input dan output cairan (mis.jumlah dan karakteristik).
Terapiutik:-Atur posisi semi-Fowler atau Fowler.
-Pasang perlak dan bengkok dan pangkuan pasien.
-Buang sekret pada tempat sputum.
 Edukasi:-Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
-Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidungselama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mecucu (dibulatkan) selama 8 detik.
-Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali.
-Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam
Yang ke-3.
Referensi:
- Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s
Fundamentals of Nursing (10th ed). USA: Perason Education.
- Dougherty, L. & Lister, S.(2015). Manual of Clinical Nursing
Procedures (9th ed,). UK: The Royal Marsden NHS Foubdation Trust.
- Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th
ed.). St Louis: Mosby Elsevier Wilkinson, J. M., Treans, L. S., Barnett,
K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed,).
Philadelphia: F.A. Davis Company.

2).Manajemen Jalan Nafas (I.01011) SIKI Halaman 186-187

Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.
Tindakan:
Observasi:-Monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,pola napas).
-Monitor bunyi napas tambahan(mis,gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
-Monitor sputum (jumlah,warna,aroma).
Terapeutik:-Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal).
-Posisikan semi-Fowler atau Fowler.
-Berikan minum hangat.
-Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
-Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
-Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endrotrakeal.
 -Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill.
-Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi:-Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
-Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi:-Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
Jika perlu.
Referensi:
- Bums, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing. (3th
ed.). New York: McGraw-Hill Education. Chulay, M, & Seckel, M.
(2011). Suctioning: Endotracheal tube or tracheostomy tube. Dalam D.
J. Lynn-McHale (Ed.), AACN Procedure Manual for Critical Care (6th
ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.
- Gosselink, R., Bott, J., Johnson, M:, et al (2008). Physiotherapy for
adult patients with critical illness: recommendations of the European
respiratory society and Europian society of critical care medicine task
torce on physiotherapy for critically ill patients. Intensive Care
Medicine, 34(7), 1188-1199
- Siela, D. (2010). Evaluation standards for manageement of artificial
airways. Critical Care Nurse, 30(4), 76-78 Wong, M., & Elliot, M.
(2009). The use of medical orders in acute care oxygen therapy, British
Journal of Nursing, 18(8), 462-464.

3).Pemantauan Respirasi (I.01014) SIKI Halaman 247-248

Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan
kepatenan jalan nafas dan keefektifan pertukaran gas.
Tindakan:
Observasi:-Moitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas.
-Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
-Monitor kemampuan batuk efektif.
-Monitor adanya produksi sputum
-Monitor adanya sumbatan jalan napas.
 -Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
-Auskultasi bunyi napas.
-Monitor saturasi oksigen.
-Monitor nilai AGD.
-Monitor hasil x-ray toraks.
Terapeutik:-Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.
-Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi:-Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
-Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

REFERENSI
- Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s
Fundamentals of Nursing (10th ed.). USA: Pearson Education.
- Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing
Proseduras (9th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.
- Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th
ed.). St Louis: Mosby Elsevier Wilkinson, J. M., Treans, L. S., Barnett,
K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3rd ed,).
Philadelphia: F.A. Davis Company.

INTERVENSI PENDUKUNG:
1.) Manajemen Jalan Nafas Buatan (1.01012) SIKI Halaman187-188)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi.

Tindakan :

1. Observasi
o Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah
posisi
o Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
 o Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan, drainase,
perdarahan)
2. Terapeutik
o Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
o Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit
o Cegah ETT tertipat (kinking)
o Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
o Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan
(bukan secara berkala/rutin)
o Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
o Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
o Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi, kasa, pelembap
bibir)
o Lakukan perawatan stoma trakeostorni
3. Edukasi
o Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat
dilakukan penghisapan.

REFERENSI

Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.).

New York: McGraw-Hill Education.

Chulay, M., & Seckel, M. (2011). Suctioning: Endotracheal tube or

tracheostomy tube. Dalam D. J. Lynn-McHale (Ed.), AACN Procedure
Manual for Critical Care (6th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.
 Kjonegaard, R. Fields, W., & King, M. L. (2010). Current practice in airway
management: A descriptive evaluation American Journal of Critical Care: An
Oficial Publication, American Association of critical Care Nurses, 19(2), 168-
173. Dot: 10.4037/alcc2009803

Myatt, R. (2015). Nursing care of patients with a temporary tracheostomy.

Nursing Standard, 29(26). 42.

Pedersen, C. M, Rosendahl-Nielsen, M., Hjermind, J., & Egerod, I. (2009).

Endotracheal suceloning of the adult intubated patient-what is the evidence?
Intensive & Critical Care Nursing, 25(1), 21-30.

2.)Pengaturan Posisi (1.01019) SIKI Halaman 293-294)

Definisi : Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis

den/atau psikologis.

Tindakan :

1. Observasi

Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

Monitor alat traksi agar selalu tepat

2. Terapeutik
o Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
o Tempatkan pada posisi terapeutik
o Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
o Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
o Sediakan matras yang kokoh/padat
o Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
o Atur posial untuk mengurangi sesak (mis. Semi-Fowler)
o Atur posisi yang meningkatkan drainage
o Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
o Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat.
 o Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
o Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih di atas level jantung
o Tinggikan tempat tidur bagian kepala
o Berikan bantal yang tepat pada leher
o Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal dibawah lengan dan
skrotum)
o Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. Tengkurap/good
lung down)
o Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
o Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
o Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
o Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
o Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
o Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
o Ubah posisi setiap 2 jam
o Ubah posisi dengan teknik log roll
o Pertahankan posisi dan integritas traksi
o Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
3. Edukasi
o Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
o Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama melakukan perubahan posisi
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

REFERENSI

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals
of Nursing (106 ed.). USA: Pearson Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures

(9th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.
 Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St
Louis: Elsevier

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Bamett, K. & Smith, M. H. (2016).

Fundamentals of Nursing (30d ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

C. Diagnosis Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Intervensi utama :

1.)Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) SIKI Halaman 186-187)

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas

Tindakan :

1. Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
o Ajarkan teknik batuk efektif
 4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.

REFERENSI

Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3h ed.). New
York: McGraw-His Education.

Chulay, M., & Seckel, M. (2011). Suctioning: Endotracheal tube or

tracheostomy tube. Dalam D. J. Lynn-McHale (Ed). AACN Procedure
Manual for Critical Care (6th ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier.

Gosselink, R., Bott, J., Johnson, M., et al. (2008). Physiotherapy for adult
patients with critical liness: Recommendations of the European respiratory
society and European Society of critvical care medicina Task force on
physiotherapy for critically il patients. Intensive Care Medicine, 347) 1188-
1189

Siela, D. (2010). Evaluation standards for management of artificial airways.

Critical Care Nurse, 30(4), 76-78

Wong, M., & Eliot, M. (2009). The use of medical orders in acute care
oxygen therapy. British Journal of Nursing, 18(8). 462-484.

2.)Pemantauan Respirasi (l.01014) SIKI Halaman 247-248

Definisi :

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas

dan keefektifan pertukaran gas.

Tindakan :

Observasi

-Monitor frekuensi,irama kedalaman dan upaya napas

 -Monitor pola napas (seperti
bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmeul,Cheyne-stokes,biot,ataksik)
-Monitor kemampuan batuk efektif
-Monitor adanya produksi sputum
-Monitor adanya sumbatan jalan napas
-Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
-Auskultasi bunyi napas
-Monitor saturasi oksigen
-Monitor nilai AGD
-Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :
-Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
-Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-Informasikan hasil pemantauan,jika perlu

REFERENSI

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of
Nursing (1021 ed.). USA: Pearson Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (geh

ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, AG & Potter, P.A (2014) Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis:
Mosby Elsevier

Wilkinson, J. M. Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals

of Nursing (3rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

INTERVENSI PENDUKUNG:

1.)Dukungan Emosional (L.09256) SIKI Halaman 23

Definisi :
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stress

Tindakan :
Observasi
-Identifikasi fungsi marah,frustasi, dan amuk bagi pasien
-Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik
-Fasilitasi mengungkapakan perasaan cemas,marah, atau sedih
-Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
-lakukan sentuhan untuk memeberikan dukungan
(mis.merangkula,menepuk-nepuk)
Tetap Bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas,jika perlu
-Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau Lelah
Edukasi
-Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
-Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
(mis.ansietas,marah,sedih)
-Anjurkan mengungkapakan pengalaman emosional sebelumnya dan pola
respons yang biasa digunakan
-Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
-Rujuk untuk konseling jika, perlu

REFERENSI

Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing: Contemporary Practice (s" ed.).

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
Femandez-Feito, A, Lana, A, Cabello-Gutiérrez L. Franco-Correia, S.,
Baldonedo-Cemuda, R., & Mosteiro- Diaz, P. (2015). Face-to-face
Information and Emotional Support from Trained Nurses Reduce Pain
During Screening Mammography: Results from a Randomized Controlled
Trial. Pain Management Nursing. 16(6). 862-870. doi:10.1016/j.pen 2015.
 Norel Pejnar, M., Ziegert, K., & Kihlgren, A. (2015). Older patients in
Sweden and their experience of the emotional support received from the
registered nurse - a grounded theory study. Aging 3 Mental Health, 1971).
79-85. doi:10.1080/13607863.2014.917605.
Sajjad, S., AJ, A, Gul, R. B., Mateen, A., & Rozi, S. (2016). The effect of
individualized patient education, along with emotional support, on the
quality of life of breast cancer patients - A pilot study. European Journal of
Oncology Nursing, 2175-82. doi:10.1016/.ejon.2016.01.00607.008
Stuart. G. W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (10h
ed.)St. Louis: Mosby:
Townsend, M. (2014). Psychiatric Nursing: Assassment, Care Plans, and
Medications. (9th ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.
2.)Dukungan Ventilasi (l.01002) SIKI Halaman 49
Definisi :
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan
pertukaran gas di paru-paru

Tindakan :
Observasi
-Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
-Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
-Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman
napas,penggunaan
otot bantu napas,bunyi napas tambahan,saturasi oksigen )
Terapeutik
-Pertahankan kepatenan jalan napas
-Berikan posisi semi fowler atau fowler
-Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
-Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul,masker
wajah,masker rebreathing
atau non rebreathing )
-Gunakan bag-valve mask,jika perlu
Edukasi
-Ajarkan melakukan Teknik relaksasi napas dalam
-Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
-Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronchodilator,jika perlu

Referensi:

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's

Fundamentals of Nursing (10.). USA: Pearson Education.
Bums, 5. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.).
New York: McGraw-Hill Education.
Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures
(96 ed.). UK: The Royal, Marsden NHS Foundation Trust.
Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.).
St Louis: Mosby Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals
of Nursing (38 ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

4.)EVALUASI KEPERAWATAN
A. Diagnosis Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas
Luaran Utama:
1. Pertukaran gas (L.01003) SLKI Halaman 94
Definisi :Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler dalam batas normal.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi
Nafas 1 2 3 4 5
Tambahan
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan 1 2 3 4 5
Kabur
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas
cuping 1 2 3 4 5
hidung

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola Nafas 1 2 3 4 5
Warna 1 2 3 4 5
 Kulit

Luaran Tambahan:

1. Keseimbangan Asam Basa (L.04034) SLKI Halaman 40

Definisi : Ekuilibrium antarai ion hydrogen di ruang intraseluler dan
ekstraselular tubuh.
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil:

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
Kesadaran
Istirahat 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Mual 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Kelemaha 1 2 3 4 5
n otot

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Menurun Membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Irama 1 2 3 4 5
napas
Ph 1 2 3 4 5
Kadar CO2 1 2 3 4 5
Kadar 1 2 3 4 5
bikarbonat
Kadar 1 2 3 4 5
fosfat
Kadar 1 2 3 4 5
 Natrium
Kadar 1 2 3 4 5
klorida
Kadar 1 2 3 4 5
protein
Kadar 1 2 3 4 5
hemoglobin

2. Respons Ventilasi Mekanik(L.01005)SLKI Halaman 104

Definisi :Efektifitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang
didukung oleh ventilasi secara mekanik
Ekspetasi :Meningkat
Kriteria Hasil:

Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat

Menurun g Meningkat
FIO2 1 2 3 4 5
memenuhi
kebutuhan
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
Satu rasi 1 2 3 4 5
oksigen
Kesimetrisan 1 2 3 4 5
gerakan
dinding dada

Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun

t Meningka g Menuru
t n
Sekresi jalan 1 2 3 4 5
napas
Suara napas 1 2 3 4 5
tambahan
Infeksi paru 1 2 3 4 5
Kesulitan
bernapas 1 2 3 4 5
dengan
ventilator
Atlektasis 1 2 3 4 5
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Kurang 1 2 3 4 5
istirahat
Kesulitan 1 2 3 4 5
mengutaraka
n kebutuhan
Dosis sedasi 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedan Cukup Membai

k Memburu g Membai k
k k
Sekresi Jalan 1 2 3 4 5
napas
Suara napas 1 2 3 4 5
tambahan
Infeksi paru 1 2 3 4 5
Kesulitan
bernafas 1 2 3 4 5
dengan
ventilator
Atelektatis 1 2 3 4 5
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Kurang 1 2 3 4 5
istirahat
Kesulitan 1 2 4 4 5
Mengutaraka
n kebutuhan
Dosis sedasi 1 2 3 4 4
Sekresi jalan 1 2 3 4 5
napas
Suara napas 1 2 3 4 5
tambahan
B. Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Luaran Utama
1. Bersihan Jalan Nafas (L.01001) SLKI Halaman 18
Definisi : Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan
nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Batuk Efektif 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Produksi Sputum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Makonium (pada 1 2 3 4 5
neonates)

Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik

k Memburuk Membaik
Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit Bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik

k Memburuk g Membaik
 Frekuensi Napas 1 2 3 4 5
Pola Nafas 1 2 3 4 5

Luaran Tambahan

1. Pertukaran Gas (L.01003) SLKI Halaman 94

Definisi : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveolus kapiler dalam batas normal.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningka
t
Tingkat 1 2 3 4 5
Kesadaran

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi Nafas 1 2 3 4 5
Tambahan
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan 1 2 3 4 5
Kabur
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas Cuping 1 2 3 4 5
Hidung

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburu Membaik
 k
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH Arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola Nafas 1 2 3 4 5
Warna Kulit 1 2 3 4 5

2. Respons Ventilasi Mekanik (L.01005) SLKI Halaman 104

Definisi : Efektifitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang
didukung oleh ventilasi secara mekanik.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningka
t
FlO2
Memenuhi 1 2 3 4 5
Kebutuhan
Tingkat 1 2 3 4 5
Kesadaran
Saturasi 1 2 3 4 5
Oksigen
Kesimetrisan
Gerakan 1 2 3 4 5
Dinding Dada

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Sekresi Jalan 1 2 3 4 5
Napas
Suara Napas 1 2 3 4 5
Tambahan
Infeksi Paru 1 2 3 4 5
Kesulitan
Bernafas 1 2 3 4 5
Dengan
Ventilator
Atelektasis 1 2 3 4 5
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Kurang 1 2 3 4 5
Istirahat
Kesulitan
Mengutarakan 1 2 3 4 5
Kebutuhan
Dosis Sedasi 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik

k Memburuk Membaik
Sekresi Jalan 1 2 3 4 5
Napas
Suara Napas 1 2 3 4 5
Tambahan
Infeksi Paru 1 2 3 4 5
Kesulitan
Bernapas 1 2 3 4 5
Dengan
Ventilator
Atelektasis 1 2 3 4 5
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Kurang 1 2 3 4 5
Istirahat
Kesulitan
Mengutarakan 1 2 3 4 5
Kebutuhan
 Dosis Sedasi 1 2 3 4 5
Sekresi Jalan 1 2 3 4 5
Napas
Suara Napas 1 2 3 4 5
Tambahan

C. Diagnosa Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Luaran Utama
1. Pola Napas ( L.01004 ) Halaman 95
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi
adekuat
Ekspektasi: Membaik
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit
Kapasitas 1 2 3 4 5
vital
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks
anterior
posteilor
Tekanan 1 2 3 4 5
ekspirasi
Tekanan 1 2 3 4 5
inspirasi

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
napas
Pemanjangan 1 2 3 4 5
fse ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan 1 2 3 4 5
pursed-tip

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

Luaran Tambahan
1. Keseimbangan Asam Basa ( L.04034 ) SLKI Halaman 40
Definisi : Ekuilibrium antara ion hidrogen di ruang irttraseluler dan
ekstra seluler
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
Istirahat 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Mual 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Kelemahan 1 2 3 4 5
otot

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Irama napas 1 2 3 4 5
pH 1 2 3 4 5
Kadar CO2 1 2 3 4 5
Kadar 1 2 3 4 5
bikarbonat
Kadar fosfat 1 2 3 4 5
Kadar 1 2 3 4 5
natrium
Kadar klorida 1 2 3 4 5
Kadar protein 1 2 3 4 5
Kadar 1 2 3 4 5
hemoglobin

2. Status Neurologis ( L.06053 ) SLKI Halaman 120

Definisi : Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk
menerima mengolah dan merespon stimulus
internal dan eksternal
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
Reaksi pupil 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5
kognitif
Status kognitif 1 2 3 4 5
Kontrol 1 2 3 4 5
motorik pusat
Fungsi 1 2 3 4 5
sensorik
kranial
Fungsi 1 2 3 4 5
sensorik spinal
Fungsi 1 2 3 4 5
motorik
kranial
Fungsi 1 2 3 4 5
motorik spinal
Fungsi otonom 1 2 3 4 5
Komunikasi 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Frekuensi 1 2 3 4 5
kejang
Hipertermia 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
konjungtiva
Kongesti nasal 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Sensasi logam 1 2 3 4 5
di mulut
Sindrom 1 2 3 4 5
Horner
Padangan 1 2 3 4 5
kabur
Penile erection 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Ukuran pupil 1 2 3 4 5
 Gerakan mata 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Pola istirahat 1 2 3 4 5
tidur
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas
Denyut 1 2 3 4 5
jantung apikal
Denyut naai 1 2 3 4 5
radialis
Refleks 1 2 3 4 5
pilomotorik

DAFTAR PUSTAKA

1.Muttaqin, A. (2008). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan

sistem pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

2.PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

3.PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi

dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

4.PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi

dan

Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.