C.

Kartu Ibu ( Bagian Belakang)

Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan Kecacingan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Pencegahan Malaria dalam TB dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis
Ibu Bayi Periksa Hb dalam
Anak (PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan dalam Kehamilan

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Kehamilan

Gula Darah

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
No.

Usia Kehamilan

Refleks Patella

Datang dengan

Ditawarkan Tes

Hasil Tes HIV +

Diperiksa RDT/

Hasil Tes Darah

Jumlah Janin5)

Dilakukan Tes

Berinsektisida

Diperiksa IMS
Ankylostoma
Cara Masuk 1)

DJJ (x/menit)

Catat di Buku

Fe (tab/botol)

Mendapatkan

Mikroskopis
Trimester ke

Status Gizi 2)

Presentasi 4)

Anemia (+/-)

Hasil Tes (+)

TD (mmHg)

TBJ (gram)

Hasil (gr/dl)

Malaria (+/-)
Kepala thd

Injeksi TT*

Dilakukan*

Obat Kina/
LILA (cm)

TFU (cm)

Diberikan

Diperiksa

TBC (+/-)

Diperiksa

Diperiksa
Kelambu

Hepatitis
Hasil (+)

Hasil (+)
Dahak*
HIV (+)
BB (kg)

Obat***
ACT***

Diterapi
PAP 3)

ART
(+/-)

KIA*
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Masyarakat

Perdarahan

Puskesmas
Tulis nama obat yang

RSIA/RSB

Pulang (H/)
: Jika ya/ Tulis pada

Tiba (H/M)
Keluarga

Perawat

Lain-lain

Lain-lain
Abortus
No. Tanggal Keterangan

Pasien

Dukun

Dokter

DSOG

Infeksi
Kader

Bidan
diberikan

HDK

KPD
dilakukan salah

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudine 3TC : Lamivudin ACT : Artemisinin Combination Treatment

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapine - ART : Artesunat KIN : Kina

- AMO : Amodiakuin Klindamycin

- DHP : Dyhiroartemisinin-piperaquine
 Keadaan Pulang (H/M)
69

Keadaan Tiba (H/M)

Lembar KIA - 4

68
Kegiatan Rujukan

Hal. ___

Lain-lain
67
Fasilitas Keshatan***

RS
66

RSIA/RSB
65

RB
64

Puskesmas
63

Lain-lain
62

KPD
61
Komplikasi***

Infeksi
60

Perdarahan
59

Z : Pyrazinamid

E : Etahmbutol

Abortus
58
:

HDK
57
56
Terdeteksi

Non Nakes
Oleh***
Risiko
TAHUN

55

Nakes
54
Pencegahan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
Hepatitis
dalam

53

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

52

Ibu Hamil Diterapi

Pencegahan IMS
dalam Kehamilan

51

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

50

Ibu Hamil diperiksa IMS

49

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kecacingan

Kehamilan
dalam

48

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

47
TB dalam Kehamilan

Obat**
46

Ibu Hamil Hasil (+)

45

Ibu Hamil diperiksa Dahak

Integrasi Program

44

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

43

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(+)
42

RDT
(PMDK)

41

Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
darah Malaria
40

RDT
Obat TB :
39

Ibu Hamil diberikan kelambu

R

H
38

Persalinan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)
:

Persalinan
37

Pervaginam
36

Ibu Hamil Mendapat ART

35

Hasil Tes HIV (+)

Ibu Hamil dites HIV
34
32

Ibu Hamil ditawarkan Tes

Tulis nama obat yang diberikan
:

31

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

BULAN
BIDAN
DESA

HBsAg (+/-)
30

Sifilis (+/-)
29
Laboratorium

Thalasemia (+/-)
28

Gula Darah
27

Pretein Urin (+/-)

26

*** :
Hb (gr/dl)
25
24

Fe (tab/botol)
Pelayanan

pada salah satu kolom

23

Catat di buku KIA*

Injeksi TT*
22

Status Imunisaisi TT2)

21

Konseling*
20

Presentasi1)
19
:

Tulis
Jumlah Janin (T/G)
18

** :
TBJ (gr)
17
Bayi

16

Kepala thd PAP (M/BM)

KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

DJJ (x/menit)
15

: Jika ya/dilakukan
14

Refleks Patella (+/-)

: Jika tidak
Status Gizi (M/N)
13

LILA (cm)
12
Pemeriksaan

11

TFU (cm)

*:

X
10

TD (mmHg)
9

Tinggi Badan (cm)

Ibu

BB (kg)
7
Anamnesis

2) Status Imunisasi :

T0, T1, T2, T3, T4, T5

6
Trimester ke
5
Usia Kehamilan

4
Jamkesmas*

3
D. Kohort Antenatal Care

Nama Ibu
Register

: Letak Lintang/Obligue
: Bokong/Sungsang
No. Ibu

: Kepala
:

1) Presentasi :
PUSKESMAS

TELP/FAX

Tanggal
ALAMAT

LLO
KP

BS
 67

Meninggal
Keadaan Pulang (H/M)
Hidup
66

Meninggal
Lembar KIA - 10

65

Keadaan Tiba (H/M)

Kegiatan Rujukan

Hidup
64

Lain-lain
63
Fasilitas Keshatan***

62

RS
RSIA/RSB
61

RB
60

Puskesmas
59

Lain-lain
58

KPD
57
Komplikasi***

Infeksi
56

Perdarahan
55

Abortus
54

HDK
53
52

Non Nakes
Terdeteksi
Oleh***
Risiko

51

Nakes
Hepatitis dalam

50
Pencegahan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan

49

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

Pencegahan IMS dalam

48

Ibu Hamil Diterapi

Kehamilan

47

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

46

Ibu Hamil diperiksa IMS

45

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kecacingan

Kehamilan
dalam

44

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

43
TB dalam Kehamilan

Obat**
42

Ibu Hamil Hasil (+)

41

Ibu Hamil diperiksa Dahak

Integrasi Program

40

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

39

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(+)
38

RDT
(PMDK)

37

Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
:

darah Malaria
36

RDT
Tahun
Bulan

35

Ibu Hamil diberikan kelambu

34

Persalinan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)
Persalinan
33

Pervaginam
32

Ibu Hamil Mendapat ART

31

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

30

Ibu Hamil dites HIV

28

Ibu Hamil ditawarkan Tes

27

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

26

Injeksi TT
:

25

T5
24

T4
KECAMATAN
KABUPATEN

Status TT
TT
PROPINSI

23

T3
22

T2
T1
21
20

%
Fe 3

19

Absolut
Fe

18

%
Fe 1

17

Absolut
16

>140 g/dl
Gula Darah

15

Diperiksa
14

+
Protein urin

13

Diperiksa
12

KEK
KEK

11

Diperiksa
10

Anemia
Anemia

Diperiksa
8
%
K4

7
Absolut

6
%
E. Register Antenatal Care

K1

5
Absolut

4
Kepemilikan

%
Buku KIA

3
Absolut
Sasaran Bumil

2
:

:
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT
Desa/ Kelurahan