PERSALINAN

DETUSOKO
 ANTE NATAL CARE

Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan Kecacingan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Pencegahan Malaria dalam TB dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis
Ibu Bayi Periksa Hb dalam
Anak (PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan dalam Kehamilan

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Kehamilan

Gula Darah

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
Usia Kehamilan
No.

Refleks Patella

Datang dengan

Ditawarkan Tes

Hasil Tes HIV +

Diperiksa RDT/

Hasil Tes Darah

Jumlah Janin 5)

Dilakukan Tes

Diperiksa IMS
Berinsektisida
Cara Masuk 1)

DJJ (x/menit)

Catat di Buku

Fe (tab/botol)

Mendapatkan

Ankylostoma
Trimester ke

Status Gizi

Presentasi 4)

Anemia (+/-)

Mikroskopis

Hasil Tes (+)

TD (mmHg)

TBJ (gram)

Hasil (gr/dl)

Malaria (+/-)
Injeksi TT*

Dilakukan*

Obat Kina/
Kepala thd
LILA (cm)

TFU (cm)

Diberikan

Diperiksa

TBC (+/-)

Diperiksa

Diperiksa
Kelambu

Hasil (+)

Hepatitis

Hasil (+)
BB (kg)

HIV (+)

Dahak*

Obat***
ACT***

Diterapi
PAP

ART
(+/-)

KIA*
Tanggal Anamnesis

3)
2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

*: ** : *** :

Masyarakat

Perdarahan

Puskesmas

RSIA/RSB

Pulang (H/)
Tiba (H/M)
Keluarga

Perawat

Lain-lain

Lain-lain
Abortus
Tulis pada Tulis nama obat yang

Pasien

Dukun

Dokter

DSOG

Infeksi
: Jika ya/

Kader

Bidan
No. Tanggal Keterangan

HDK

KPD

RB

RS
dilakukan salah diberikan
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP : 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1
Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 2
Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 3

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 4

5
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang
6
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue
7
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin :
8
RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 9
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi :

2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T5

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudine 3TC : Lamivudin ACT : Artemisinin Combination Treatment

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapine - ART : Artesunat KIN : Kina

- AMO : Amodiakuin Klindamycin

- DHP : Dyhiroartemisinin-piperaquine
 69
Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)

68
Kegiatan Rujukan
Lembar KIA - 4

67
Fasilitas Keshatan***
Lain-lain

66
RS

RSIA/RSB

65
64
RB

63
Puskesmas
Lain-lain

62
Komplikasi***
KPD

61
Infeksi

60
Perdarahan

59
Abortus

58
HDK

57
56
i Oleh***
Terdeteks

Non Nakes
:

Risiko

55
Nakes
TAHUN

54
Ibu Hamil Hasil Tes (+)
Kehamilan
Pencegahan
Hepatitis
dalam

53
Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

52
Ibu Hamil Diterapi
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan

51
Ibu Hamil Hasil Tes (+)
50

Ibu Hamil diperiksa IMS

49

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kecacingan

Kehamilan
dalam

48

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

47
TB dalam Kehamilan

Obat**
46

Ibu Hamil Hasil (+)

45

Ibu Hamil diperiksa Dahak

44

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
grasi
Prog
Inte

43

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(+)
42
(PMDK)

RDT

RZ : Pyrazinamid

HE : Etahmbutol
41

Mikroskopis

Obat TB :Hal.
Ibu Hamil diperiksa
darah Malaria
40

RDT
39

Ibu Hamil diberikan kelambu

38

Persalinan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)

Persalinan
37

Pervaginam
36

Ibu Hamil Mendapat ART

35

Hasil Tes HIV (+)

:

34

Ibu Hamil dites HIV

32

Ibu Hamil ditawarkan Tes

Tulis nama obat yang diberikan

31

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

HBsAg (+/-)
30
Laboratorium

Sifilis (+/-)
29

Thalasemia (+/-)
28
27

Gula Darah
Pretein Urin (+/-)
26
:

*** :
25

Hb (gr/dl)
BULAN
BIDAN
DESA

24

Fe (tab/botol)
Pelayanan

Tulis pada salah satu kolom

23

Catat di buku KIA*

Injeksi TT*
22

Status Imunisaisi TT2)

21

Konseling*
20

Presentasi1)
19

** :
18

Jumlah Janin (T/G)

17

TBJ (gr)
ay
B

16

Kepala thd PAP (M/BM)

15

DJJ (x/menit)
: Jika ya/dilakukan
14

Refleks Patella (+/-)

: Jika tidak
13

Status Gizi (M/N)

:

12

LILA (cm)
11

TFU (cm)
*:

X
Pemer
iksaan

10
KECAMATAN

TD (mmHg)
KABUPATEN
PROPINSI

Tinggi Badan (cm)

b
u
I

BB (kg)
7
Anamnesis

2) Status Imunisasi :

T0, T1, T2, T3, T4, T5

6

Trimester ke
5

Usia Kehamilan
4

Jamkesmas*
3
Nama Ibu
Regist
er

No. Ibu

2
D. Kohort Antenatal Care

LLO: Letak Lintang/Obligue

BS: Bokong/Sungsang
1) Presentasi :
KP: Kepala
Tanggal

1
:

:
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT
 67
Meninggal
Keadaan Pulang (H/M)
Hidup

66
Meninggal

65
Kegiatan Rujukan
Lembar KIA - 10

Keadaan Tiba (H/M)

64
Hidup

63
Lain-lain

Fasilitas Keshatan***

62
RS
RSIA/RSB

61
60
RB

59
Puskesmas
Lain-lain

58
Komplikasi***

KPD

57
Infeksi

56
Perdarahan

55
Abortus

54
HDK

53
52
Terdeteksi

Non Nakes
Oleh***
Risiko

51
Nakes

50
Hepatitis dalam
Pencegahan

Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes (+) 49

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

48
Pencegahan IMS dalam

Ibu Hamil Diterapi

Kehamilan

47

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

46

Ibu Hamil diperiksa IMS

45

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
Kecacingan
dalam

44

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

43
TB dalam Kehamilan

Obat**
42

Ibu Hamil Hasil (+)

41

Ibu Hamil diperiksa Dahak

40

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Integ
rasi

39

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(PMDK)

38

(+)
RDT
37

Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
36

darah Malaria
RDT
35

Ibu Hamil diberikan kelambu

34

Persalinan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
:

Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)

Persalinan
33
Tahun
Bulan

Pervaginam
32

Ibu Hamil Mendapat ART

31

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

30

Ibu Hamil dites HIV

28

Ibu Hamil ditawarkan Tes

27

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

26

Injeksi TT
25

T5
24

T4
T
T

Status
TT

23

T3
22

T2
21

T1
:
:

20

%
Fe 3
KABUPATEN

19
KECAMATA

Absolut
PROPINSI

F
e

18

%
N

Fe 1

17

Absolut
16

>140 g/dl
Gula Darah

15

Diperiksa
14

+
Protein urin

13

Diperiksa
12

KEK
KE
K

11

Diperiksa
10

Anemia
Anemia

Diperiksa
8

%
K4

Absolut
6

%
K1

Absolut
4
Buku KIA
Kepemilikan

%
3

Absolut
E. Register Antenatal Care

Sasaran Bumil
2

Desa/ Kelurahan
1
:
:

:
PUSKESMAS
ALAMAT

TELP/FAX