PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6 Jam - 28 Hari )

PUSKESMAS WARINGIN KURUNG Integrasi Keadaan

Pemeriksaan Pencegahan Diagmosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke Keadaan
Program Pulang

KARTU BAYI

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu

Tdk ditemukan
Nakes (D/B/P)

Kotrimoksasol

Pulang (H/M)
Tdk diperiksa
Umur (hari)

Hematologi

Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin

RSIA / RSB
No Tanggal

Pneumoni
Profilaksis
Asi Eklusif

Hipotemi

KPSB / IB
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus

Dirujuk
Ikterus

Ikterus
Hep. B
Vit. K1

Infeksi

Hidup
Diare

Diare

Mati
BCG
KN

RS
BIDAN 1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1

NO. BAYI : __________________________________________________ 2

3
NAMA : __________________________________________________ 4

NAMA IBU : __________________________________________________ 5

NAMA AYAH : __________________________________________________ 6

ALAMAT : ______________________________________RT/RW_______ 7

DESA : __________________________________________________ 8

KECAMATAN : __WARINGIN KURUNG________________________________ D/PB/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangan berat atau infeksi bakteri
KABUPATEN : __SERANG__________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah atau masalah pemberian air susu ibu
PROPINSI : __BANTEN__________________________________________

a. Tanggal Lahir :___/ _____ / ________ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
b. Jam Lahir :___: _____: ________ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Berat Badan

Tinggi Badan

Sorologi HIV
3. Infeksi

Umur (Bln)

Asi Ekslusif
Umur (He)

Mendapat
Umur (Th)

Kelambu
DPT HB1

DPT HB2

DPT HB3
No Tanggal Keterangan

Campak
SDI TDK
MP ASI

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenia Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30
1

f. Golongan darah : A / B / AB / 0 k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki i. IMD : < 1 Jam / > 1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. BO 5
Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas 8

2. Rumah Bersalin Keadaan Tiba : Hidup / Mati 9

3. RSIA / RSB 10

4. Rumah Sakit Keadaan Pulang : Hidup / Mati 11

5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (> 1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Berat Badan (gram)

Tinggi Badan (cm)

Serologi HIV
Vit. A anak
N0 Tanggal Keterangan

Mendapat
Kelambu
SDI DTK
MP ASI
Tahun
Status
Bulan

Hari

CD4
ASI
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48