PEMERIKSAAN NEONATUS ( 6 Jam- 28 hari ) KN 1 : 6 - 24 Jam KN 2 : 3 -7 hari KN 3 : 8 - 14 hari

Keadaan
KARTU BAYI Pemeriksaan Pencegahan
Integrasi
Program
Diagnosis Klasifikasi MTBM Keadaan
Pulang
Di Rujuk Ke

KBBR & / MP ASI

Pemberian Susu

Tdk Di temukan

Pulang (H / M )
Kontrimoksasol
Nakes D / B / P

Tdk Di periksa
Umur ( hari )

Asi Eksklusif

Tiba ( H /M )
RSIA / RSB
Puskesmas
Hematologi

R. Bersalin
Profilaksis

Pneumoni

KPSB / IB
Hipotermi
Lain- lain

Lain- lain
No Tanggal

lain- lain
Formula

Tetanus

Di rujuk
:

Ikterus

Ikterus
Puskesmas

Infeksi
Hep.B

Hidup
Diare

Diare
BCG

Mati
Vit.K
KN

RS
Bidan :

NO. BAYI :
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

: 1
NAMA

NAMA IBU : 2

NAMA AYAH : 3

ALAMAT RT/ RW 4

DESA : 5

KACAMATAN : 6

KABUPATEN : 7

PROPINSI : 8

a. Tanggal lahir : i. Komplikasi : 1. Asfiksia

b. Jam lahir : 2. Hipotermi
3. Infeksi D/B/P : Dokter / Bidan / Per KPSP / IB : Kemungkinan penyakit Sangat berat atau infeksi bakteri
c. Jenis kelamin : 4. Tetanus
d. Berat Badan : gram 5. BBLR KBBR & / MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu
e. Panjang : cm 6. Lain- lain
Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan
Asi Eksklusif

Berat Badan
Umur ( He )
Umur ( Th )
Umur ( Bl )

Mendapat
DPT HB 0
DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
Sorologi
Campak
SDIDTK
MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Status
f. Golongan dara: A / B / AB / O J. Resusitasi : ya / Tidak No Tanggal Keterangan

Vit. A
BCG

CD4
g. Buku KIA / KM: Memiliki / Tidak memiliki k. IMD : < 1 jam / > 1 Jam
h. Keadaan Lahir: Hidup√ / mati l. Pecegahan : Vit.K1
Hep.BO 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Salep Mata 1

n. Keadaan pulan: Hidup / mati / Di rujuk 2

: 1. Puskesmas Keadaan tiba : Hidup / mati 3

2. Rumah Bersalin 4

3. RSIA / RSB Keadaa Pulang : Hidup / mati 5

4. Rumah Sakit 6

5. Lain- lain 7

10

11

12
 Umur Pemeriksaan GIZI Integrasi Program

Berat Badan ( Gram )

Mendapat kelambu
Tinggi Badan ( CM )

Status ( L,S,S,K )

Serologi HIV
Vit.A.anak
No Tanggal Periksa Keterangan

SDIDTK
MP ASI
Tahun

Bulan

Hari

CD4
ASI
1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 25 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
33

34