BULAN : Januari 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

l
Memfasilitasi Pelayanan Rujukan

ia
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) Cm

s
Memberikan Penyuluhan/KIE

So
Apakah Ibu Hamil Mendapat
USIA HAMIL SAAT INI (0 - 42

TAKSIRAN BERAT JANIN (gr)

IT

Suplemen Tambah Darah?

Apakah Terpapar Rokok?
AK

TANGGAL KUNJUNGAN
a
tu
NAMA IBU HAMIL NIK

NY
TINGGI BADAN (Cm)

BERAT BADAN (Kg)

an
NO

TGL KUNJUNGAN

PE
NO.HP/WA TANGGAL LAHIR

iB

BEIRKUTNYA
AT

s
JML ANAK

ita
LILA (Cm)
HB (g/dl)
AY
Minggu)

sil
W

fa
CATATAN TPK

RI

em
M

NON TUNAI
HIPERTENSI

LAINNNYA

LAINNYA
PANGAN
JANTUNG
DIABETES

THYROID

ASMA

PKH
TBC

PIP

KIS
1 heni hemamalini/Wanra 6310025207960008 9 1 33 31 148 88 8 28 1810 ya ya ya ya 23 anemia sedang

2 Ira susanti/ulung 3507316911970001 15 0 25 22 155 53 25 685 ya ya ya ya 15 fisiologis

3 Jainab/M.Didi 6304025307850001 6 1 32 30 158 68 9 27 1800 ya ya ya ya 20 anemia ringan

4 Mita/Jambri 085349966087 6302174107010825 6 1 28 26 151 67 11 28.5 1150 ya ya ya ya 6 fisiologis

5 lilis heriyani/Herwin 082254605465 6302114507980003 3 1 32 30 152 49 24 1810 ya ya ya ya 17 fisiologis

6 Tina/Armansyah 085157055069 6302166608020002 16 1 29 26 150 47 25 1150 ya ya ya ya 16 KEK

7 Nur Hikmah.A/M.Amin 6302064102070008 21 0 30 29 148 51 11 25 1300 ya ya ya ya 4 resti umur muda

8 Maslena/Jairin 6302176603980001 18 0 25 24 161 68 11.5 32.5 685 ya ya ya ya 18 abortus 2x

9 Siti meri.A/M.zikri 8 0 22 20 153 55 28.3 485 ya ya ya ya 8 fisiologis

10 Siti Hadijah/Jumadil akbar 083142003058 6302170111950001 13 0 19 15 150 44 11.2 23.5 210 ya ya ya ya 13 KEK

11 Marini/Ariansyah 6302064305000002 12 0 22 20 155 62 12.5 31 210 ya ya ya ya 12 fisiologis

12 Nor Asisah/Ade Oktario 085821718838 6302176302980001 13 1 20 17 150 50 12.6 33.5 200 ya ya ya ya 13 fisiologis

13 Sabariah/suryadi 13 0 27 25 157 54.5 9.6 28 890 ya ya ya ya 13 fisiologis

14 Safina sari/Maswandi 6302024402010002 25 0 20 17 149 51.6 26 300 ya ya ya ya 25 abortus 2x

15 Habiba/M.Yasir 14 0 34 31 156 66 26 2000 ya ya ya ya 28 fisiologis

16 siti jubaidah/Andri 0815161788068 6302065112970000 13 1 32 28 155 54.6 10.3 24.4 1610 ya ya ya ya 13 anemia rendah
BULAN : Februari 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

l
Memfasilitasi Pelayanan Rujukan

sia
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) Cm

Memberikan Penyuluhan/KIE

So
Apakah Ibu Hamil Mendapat
USIA HAMIL SAAT INI (0 - 42

TAKSIRAN BERAT JANIN (gr)

IT

Suplemen Tambah Darah?

Apakah Terpapar Rokok?
AK

an

TANGGAL KUNJUNGAN
tu
NAMA IBU HAMIL NIK

NY
TINGGI BADAN (Cm)

BERAT BADAN (Kg)

an
NO

TGL KUNJUNGAN

PE
NO.HP/WA TANGGAL LAHIR

iB

BEIRKUTNYA
AT

s
JML ANAK

ta
LILA (Cm)
HB (g/dl)
AY
Minggu)

i
sil
W

fa
CATATAN TPK

RI

em
M

NON TUNAI
HIPERTENSI

LAINNNYA

LAINNYA
PANGAN
JANTUNG
DIABETES

THYROID

ASMA

PKH
TBC

PIP

KIS
1 heni hemamalini/Wanra 6310025207960008 9 1 37 32 148 88 11 28 2690 ya ya ya ya 23 fisiologis

2 Ira susanti/ulung 3507316911970001 15 0 29 26 155 54 25 1150 ya ya ya ya 15 fisiologis

3 Jainab/M.Didi 6304025307850001 6 1 36 32 158 68 10.8 27 2600 ya ya ya ya 24 resiko umur tua

4 Mita/Jambri 085349966087 6302174107010825 6 1 32 29 151 67 28.5 1610 ya ya ya ya 6 fisiologis

5 lilis heriyani/Herwin 082254605465 6302114507980003 3 1 36 32 152 49 24 2600 ya ya ya ya 17 fisiologis

6 Tina/Armansyah 085157055069 6302166608020002 16 1 33 31 150 48 25 1460 ya ya ya ya 16 KEK

7 Nur Hikmah.A/M.Amin 6302064102070008 21 0 34 32 148 52 25 2000 ya ya ya ya 4 resti umur muda

8 Maslena/Jairin 6302176603980001 18 0 29 25 161 67 32.5 1150 ya ya ya ya 18 abortus 2x

9 Siti meri.A/M.zikri 8 0 26 24 153 56 28.3 750 ya ya ya ya 8 fisiologis

10 Siti Hadijah/Jumadil 083142003058 6302170111950001 13 0 23 20 150 45 23.7 485 ya ya ya ya 13 fisiologis

11 Marini/Ariansyah 6302064305000002 12 0 26 24 155 63 31 750 ya ya ya ya 12 fisiologis

12 Nor Asisah/Ade Oktario 085821718838 6302176302980001 13 1 24 21 150 50 33.5 550 ya ya ya ya 13 fisiologis

13 Sabariah/suryadi 13 0 31 29 157 55 11 28 1460 ya ya ya ya 13 fisiologis

14 Safina sari/Maswandi 6302024402010002 25 0 24 21 149 52 26 550 ya ya ya ya 25 abortus 2x

15 Habiba/M.Yasir 14 0 38 33 156 68 26 2900 ya ya ya ya 28 fisiologis

16 siti jubaidah/Andri 0815161788068 6302065112970000 13 1 36 32 155 54.6 13.9 24.4 ya ya ya ya 28 fisiologis

17 Linda/Himawan Prawira 6302184412000001 3 0 23 20 156 52.6 25 485 ya ya ya ya 3 fisiologis

18 Badalia Fahrina/M.Hilman 6402135201480002 10 1 8 155 46 15.9 23.5 1 ya ya ya ya 10 fisiologis

19 Uli fatihah/Gino budi santoso 3302064510900003 10 0 4 166 59 27 ya ya ya ya 10 fisiologis

20 Herli Evi Marlina/Chandra Dedy 6310095103890002 14 0 27 24 160 86 15.8 33 890 ya ya ya ya 14 fisiologis

21 Raudatul Jannah 6302064505970012 15 1 10 155 71.9 30.5 4 ya ya ya ya 15 fisiologis

22 Dzulfikrah Dzakiah 6302065008850008 17 5 29 26 156 77.1 12.7 28 1150 ya ya ya ya 17 resiko banyak anak dan umur tua
BULAN : Maret 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

l
Memfasilitasi Pelayanan Rujukan

sia
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) Cm

Memberikan Penyuluhan/KIE

So
Apakah Ibu Hamil Mendapat
USIA HAMIL SAAT INI (0 - 42

TAKSIRAN BERAT JANIN (gr)

T

Suplemen Tambah Darah?

I

Apakah Terpapar Rokok?

AK

TANGGAL KUNJUNGAN
ua
NAMA IBU HAMIL NIK

NY
TINGGI BADAN (Cm)

nt
BERAT BADAN (Kg)
NO

TGL KUNJUNGAN

PE

Ba
NO.HP/WA TANGGAL LAHIR

BEIRKUTNYA
T

i
as
A
JML ANAK

LILA (Cm)
HB (g/dl)
AY
Minggu)

it
sil
W

fa
CATATAN TPK

RI

em
M

NON TUNAI
HIPERTENSI

LAINNNYA

LAINNYA
PANGAN
JANTUNG
DIABETES

THYROID

ASMA

PKH
TBC

PIP

KIS
1 Ira susanti/ulung 3507316911970001 15 0 33 29 155 53 25 1810 ya ya ya ya 29 fisiologis

2 Mita/Jambri 085349966087 6302174107010825 5 1 36 32 151 69 28.5 2500 ya ya ya ya 19 fisiologis

3 Tina/Armansyah 085157055069 6302166608020002 16 1 37 32 150 49 25 2690 ya ya ya ya 30 fisiologis

4 Nur Hikmah.A/M.Amin 6302064102070008 21 0 39 33 148 52 25 3050 ya ya ya ya 4 resti umur muda

5 Maslena/Jairin 6302176603980001 18 0 33 31 161 67 32.5 1810 ya ya ya ya 2 abortus 2x

6 Siti meri.A/M.zikri 8 0 30 28 153 55 28.3 1300 ya ya ya ya 8 fisiologis

7 Siti Hadijah/Jumadil akbar 083142003058 6302170111950001 13 0 27 24 150 44 23.5 890 ya ya ya ya 13 fisiologis

8 Marini/Ariansyah 6302064305000002 10 0 30 29 155 62 31 1300 ya ya ya ya 12 fisiologis

9 Nor Asisah/Ade Oktario 085821718838 6302176302980001 14 1 28 26 150 51 33.5 1000 ya ya ya ya 13 fisiologis

10 Sabariah/suryadi 631001590292002 13 0 35 31 157 54.5 28 2250 ya ya ya ya 27 fisiologis

11 Safina sari/Maswandi 6302024402010002 25 0 28 26 149 53 26 1000 ya ya ya ya 25 abortus 2x

12 siti jubaidah/Andri 0815161788068 6302065112970000 13 1 40 37 155 56 24.4 3200 ya ya ya ya 20 fisiologis

13 Linda/Himawan Prawira 6302184412000001 3 0 27 24 156 53 25 890 ya ya ya ya 3 fisiologis

14 Badalia Fahrina/M.Hilman 6402135201480002 10 1 16 155 45 23.5 100 ya ya ya ya 10 fisiologis

15 Uli fatihah/Gino budi santoso 3302064510900003 10 0 8 166 59 27 1 ya ya ya ya 10 fisiologis

16 Herli Evi Marlina/Chandra Dedy 6310095103890002 14 0 31 26 160 87 33 1460 ya ya ya ya 14 fisiologis

17 Raudatul Jannah 6302064505970012 15 1 14 155 71.9 30.5 50 ya ya ya ya 15 fisiologis

18 Dzulfikrah Dzakiah 6302065008850008 17 5 33 28 156 77.9 28 1810 ya ya ya ya 31 resiko banyak anak dan umur tua

19 Banun/Edi Efendi 6302175708960001 1 1 38 33 153 57 13.9 26 2900 ya ya ya ya 8 patologis

20 Nor ajijah/m.aldi yusuf 6302174901020002 3 0 27 24 150 66.5 13.6 31.2 890 ya ya ya ya 3 fisiologis

21 Halimah/Ahmad Fauzi 6302174611010001 15 14 10 140 44.7 22 50 ya ya ya ya 15 KEK

22 Mariana/Ariansyah 6302064305000002 7 0 31 29 155 71.5 10.9 31 1460 ya ya ya ya 7 fisiologis

23 Fina Melinda/M.Irfan Rajali 6302176907990001 7 1 12 9 166 70.9 27.5 15 ya ya ya ya 7 fisiologis

24 Masitah/Randi 6302174909960003 9 1 9 158 53.3 24.3 1 ya ya ya ya 9 fisiologis

25 Norhana/Imam Bukhari 6302176903830001 11 4 17 11 146 52.5 28 180 ya ya ya ya 11 resiko umur tua dan banyak anak
26 Syeila Catusia/Abdul Kadir 15 1 15 10 150 51.5 24.5 85 ya ya ya ya 15 fisiologis
BULAN : April 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

l
Memfasilitasi Pelayanan Rujukan

sia
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) Cm

Memberikan Penyuluhan/KIE

So
Apakah Ibu Hamil Mendapat
USIA HAMIL SAAT INI (0 - 42

TAKSIRAN BERAT JANIN (gr)

IT

Suplemen Tambah Darah?

Apakah Terpapar Rokok?
AK

TANGGAL KUNJUNGAN
ua
NAMA IBU HAMIL NIK

NY
TINGGI BADAN (Cm)

nt
BERAT BADAN (Kg)
NO

TGL KUNJUNGAN

PE

Ba
NO.HP/WA TANGGAL LAHIR

BEIRKUTNYA
AT

i
as
JML ANAK

LILA (Cm)
HB (g/dl)
AY
Minggu)

it
sil
W

fa
CATATAN TPK

RI

em
M

NON TUNAI
HIPERTENSI

LAINNNYA

LAINNYA
PANGAN
JANTUNG
DIABETES

THYROID

ASMA

PKH
TBC

PIP

KIS
1 Ira susanti/ulung 3507316911970001 1 0 35 30 155 53 25 2790 ya ya ya ya 15 fisiologis

2 Maslena/Jairin 6302176603980001 2 0 35 31 161 67 32.5 2945 ya ya ya ya 16 abortus 2x

3 Siti meri.A/M.zikri 8 0 34 31 153 55 28.3 2945 ya ya ya ya 8 fisiologis

4 Siti Hadijah/Jumadil akbar 083142003058 6302170111950001 13 0 31 29 150 44 23.5 2635 ya ya ya ya 13 fisiologis

5 Marini/Ariansyah 6302064305000002 12 0 34 30 155 61.5 31 2790 ya ya ya ya 12 fisiologis

6 Nor Asisah/Ade Oktario 085821718838 6302176302980001 14 1 32 29 150 51 33.5 2635 ya ya ya ya 14 fisiologis

7 Safina sari/Maswandi 6302024402010002 25 0 32 29 149 55 26 2635 ya ya ya ya 25 abortus 2x

8 Linda/Himawan Prawira 6302184412000001 3 0 31 29 156 52 25 2635 ya ya ya ya 3 fisiologis

9 Badalia Fahrina/M.Hilman 6402135201480002 10 1 20 16 155 46.2 24 ya ya ya ya 10 fisiologis

10 Uli fatihah/Gino budi santoso 3302064510900003 10 0 12 166 58.1 27 ya ya ya ya 10 fisiologis

11 Herli Evi Marlina/Chandra Dedy 6310095103890002 14 0 35 30 160 87.6 33 2790 ya ya ya ya 28 fisiologis

12 Raudatul Jannah 6302064505970012 15 1 18 155 72 30.5 ya ya ya ya 15 fisiologis

13 Nor ajijah/m.aldi yusuf 6302174901020002 3 0 31 28 150 66 31.2 2480 ya ya ya ya 3 fisiologis

14 Halimah/Ahmad Fauzi 6302174611010001 15 18 140 45 23 ya ya ya ya 15 KEK

15 Mariana/Ariansyah 6302064305000002 7 0 31 29 155 71.5 10.9 31 2635 ya ya ya ya 7 fisiologis

16 Fina Melinda/M.Irfan Rajali 6302176907990001 7 1 12 166 70.9 27.5 ya ya ya ya 7 fisiologis

17 Masitah/Randi 6302174909960003 9 1 9 158 53.3 24.3 ya ya ya ya 9 fisiologis

18 Norhana/Imam Bukhari 6302176903830001 11 4 17 146 52.5 28 ya ya ya ya 11 resiko umur tua dan banyak anak
19 Syeila Catusia/Abdul Kadir 15 1 15 150 51.5 24.5 ya ya ya ya 15 fisiologis
BULAN : Mei 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

l
Memfasilitasi Pelayanan Rujukan

sia
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) Cm

Memberikan Penyuluhan/KIE

So
Apakah Ibu Hamil Mendapat
USIA HAMIL SAAT INI (0 - 42

TAKSIRAN BERAT JANIN (gr)

T

Suplemen Tambah Darah?

I

Apakah Terpapar Rokok?

an
AK

TANGGAL KUNJUNGAN
u
NAMA IBU HAMIL NIK

NY
TINGGI BADAN (Cm)

nt
BERAT BADAN (Kg)
NO

TGL KUNJUNGAN

PE

Ba
NO.HP/WA TANGGAL LAHIR

BEIRKUTNYA
AT

si
JML ANAK

ita
LILA (Cm)
HB (g/dl)
AY
Minggu)

sil
W

fa
CATATAN TPK

RI

em
M

NON TUNAI
HIPERTENSI

LAINNNYA

LAINNYA
PANGAN
JANTUNG
DIABETES

THYROID

ASMA

PKH
TBC

PIP

KIS
1 Siti Hadijah/Jumadil akbar 083142003058 6302170111950001 13 0 35 30 150 44 23.5 2790 ya ya ya ya 13 fisiologis

2 Nor Asisah/Ade Oktario 085821718838 6302176302980001 14 1 36 30 150 51.3 33.5 2790 ya ya ya ya 14 fisiologis

3 Safina sari/Maswandi 6302024402010002 25 0 36 30 149 55 26 2790 ya ya ya ya 25 abortus 2x

4 Linda/Himawan Prawira 6302184412000001 3 0 35 30 156 52 25 2790 ya ya ya ya 3 fisiologis

5 Badalia Fahrina/M.Hilman 6402135201480002 10 1 24 18 155 47.5 24 930 ya ya ya ya 10 fisiologis

6 Uli fatihah/Gino budi santoso 3302064510900003 10 0 12 166 57.8 27 ya ya ya ya 10 fisiologis

7 Raudatul Jannah 6302064505970012 15 1 22 19 155 71.3 30.5 1085 ya ya ya ya 15 fisiologis

8 Nor ajijah/m.aldi yusuf 6302174901020002 3 0 35 29 150 67 31.2 2635 ya ya ya ya 17 fisiologis

9 Halimah/Ahmad Fauzi 6302174611010001 15 22 19 140 47 23 ya ya ya ya 15 KEK

10 Mariana/Ariansyah 6302064305000002 7 0 35 30 155 72 31 2790 ya ya ya ya 14 fisiologis

11 Fina Melinda/M.Irfan Rajali 6302176907990001 7 1 16 166 70 27.5 ya ya ya ya 7 fisiologis

12 Masitah/Randi 6302174909960003 9 1 13 158 54 24.3 ya ya ya ya 9 fisiologis

13 Norhana/Imam Bukhari 6302176903830001 11 4 21 17 146 53 28 775 ya ya ya ya 11 resiko umur tua dan banyak anak

14 Syeila Catusia/Abdul Kadir 15 1 19 150 53 24.5 ya ya ya ya 15 fisiologis

15 Minarti/Aggi Arisa 630305511090008 2 1 17 152 63.5 8.2 25 ya ya ya ya 2 anemia

16 Novia Sagita/Budi Purnomo 6302026811020001 2 0 7 155 47.1 9.9 ya ya ya ya 2 anemia

17 Kamelia/Juliadi 6302174108980001 1 0 17 147 49.9 9.3 26 ya ya ya ya 1 hepatitis

18 syarifah mukhtarah/amul.R 10 1 14 145 61.6 29 ya ya ya ya 10 fisiologis

19 darmatasiah/muti hartono 6471025903910001 12 3 12 165 37.9 18.5 ya ya ya ya 12 kek

20 siti hadijah 12 0 36 32 156 61 26 3255 ya ya ya ya 19 fisiologis

21 Haida/Ahmad riduan 15 0 12 151 45.8 22.5 ya ya ya ya 15 kek

22 Puntiah/Nardi 23 2 15 145 46.1 8.1 26 ya ya ya ya 23 resti umur tua

23 isa/zainal 6302064903830001 24 2 25 20 155 46.4 23.5 ya ya ya ya 24 resti umur tua
BULAN : JUNI 2023

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL PENDAMPINGAN KEPADA IBU HAMIL

l
Memfasilitasi Pelayanan Rujukan

ia
TINGGI FUNDUS UTERI (TFU) Cm

s
Memberikan Penyuluhan/KIE

So
Apakah Ibu Hamil Mendapat
USIA HAMIL SAAT INI (0 - 42

TAKSIRAN BERAT JANIN (gr)

IT

Suplemen Tambah Darah?

Apakah Terpapar Rokok?
AK

TANGGAL KUNJUNGAN
a
tu
NAMA IBU HAMIL NIK

NY
TINGGI BADAN (Cm)

BERAT BADAN (Kg)

an
NO

TGL KUNJUNGAN

PE
NO.HP/WA TANGGAL LAHIR

iB

BEIRKUTNYA
AT

s
JML ANAK

ita
LILA (Cm)
HB (g/dl)
AY
Minggu)

sil
W

fa
CATATAN TPK

RI

em
M

NON TUNAI
HIPERTENSI

LAINNNYA

LAINNYA
PANGAN
JANTUNG
DIABETES

THYROID

ASMA

PKH
TBC

PIP

KIS
1 Badalia Fahrina/M.Hilman 6402135201480002 10 1 28 22 155 49.4 24 1550 ya ya ya ya 10 fisiologis

2 Uli fatihah/Gino budi santoso 3302064510900003 10 0 16 16 166 66.9 27 620 ya ya ya ya 10 fisiologis

3 Raudatul Jannah 6302064505970012 15 1 26 21 155 71.2 30.5 1395 ya ya ya ya 15 fisiologis

4 Halimah/Ahmad Fauzi 6302174611010001 15 26 21 140 44 23 1395 ya ya ya ya 15 KEK

5 Fina Melinda/M.Irfan Rajali 6302176907990001 7 1 20 18 166 71 27.5 930 ya ya ya ya 7 fisiologis

6 Masitah/Randi 6302174909960003 9 1 17 16 158 54 24.3 620 ya ya ya ya 9 fisiologis

7 Norhana/Imam Bukhari 6302176903830001 11 4 25 20 146 57 28 1240 ya ya ya ya 11 resiko umur tua dan banyak anak

8 Syeila Catusia/Abdul Kadir 15 1 24 20 150 55.6 24.5 1240 ya ya ya ya 15 fisiologis

9 Minarti/Aggi Arisa 630305511090008 2 1 21 18 152 63.7 25 930 ya ya ya ya 2 anemia

10 Novia Sagita/Budi Purnomo 6302026811020001 2 0 11 155 47.6 ya ya ya ya 2 anemia

11 Kamelia/Juliadi 6302174108980001 1 0 21 18 147 52 26 930 ya ya ya ya 1 hepatitis

12 syarifah mukhtarah/amul.R 10 1 18 16 145 61.6 29 620 ya ya ya ya 10 fisiologis

13 darmatasiah/muti hartono 6471025903910001 12 3 16 15 165 39 18.5 465 ya ya ya ya 12 kek

14 Haida/Ahmad riduan 15 0 16 15 151 48 22.5 465 ya ya ya ya 15 kek

15 Puntiah/Nardi 23 2 19 18 145 47 26 930 ya ya ya ya 23 resti umur tua

16 isa/zainal 6302064903830001 24 2 29 23 155 47 23.5 1705 ya ya ya ya 24 resti umur tua