Data Gerakan Sayang Ibu (GSI)

Kel. Beringin Raya Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Tahun 2018

Peta
Ambulan Pendonor Bidan Suami Warga
Umur (TH) Lokasi Ibu Seksi Kec Ket
Nama Ibu Nama Anak Kecamatan Darah Siaga siaga Siaga
No Hamil
Hamil Suami Ke
Ibu Td
Suami Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada
Hamil k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Endang A.Yani 33 35 2 RT.01
2 Rahayu Ardista 27 28 2 RT.03
3 Novia Dayat 19 22 1 RT.04
4 Puspita Sugiono 36 36 4 RT.06
5 Yeni Okky 43 45 4 RT.03
6 Anisa fitri Zainal 28 29 1 RT.06
7 Meliyanti Rahmad 40 46 4 RT.03
8 Lasmini Wahyudi 23 26 3 RT.05
9 Yuni Yanto 26 28 2 RT.04
10 Era Surya 22 23 1 RT.06
11 Yeni Mawardi 35 38 4 RT.05
12 Alpianti Efri Jayanto 25 27 1 RT.07
13 Amanda Renader 17 18 1 RT.07
14 Selvi Darusalam 25 27 2 RT.07
15 Ita Marlina Junaidi 31 35 4 RT.07
16 Susila Yogi 19 20 1 RT.07
17 Beta Agus 31 34 2 RT.05
18 Fitria Sirioputra 26 27 1 RT.06
19 Oktaviani Dori 28 28 1 RT.06
20 Desi Susanti Lukman 35 40 5 RT.07
21 Fitri S Afrizaldi 32 27 2 RT.03
22 Lovi Debi 24 27 2 RT.07
23 Indri Jaya 19 20 1 RT.06
24 Wiwik M. Ubay 30 32 2 RT.01
25 Istiqomah Suhartono 27 30 2 RT.03
26 Masnariya Amirna 34 36 2 RT.06
27 Mike Dekta 27 28 2 RT.05
28 Novi Saprodi 28 30 2 RT.06
29 Tuti Tatang 33 42 5 RT.05
30 Lilis Isman 21 21 1 RT.06
31 Devia Ansori 20 21 1 RT.07
32 Novita Hengki 25 28 2 RT.03
33 Elhariani Doni 38 42 5 RT.01
34 Dona Candra 29 32 2 RT.07
35 Fenti A.Cipta 17 17 1 RT.01
36 Dewi 17 19 1 RT.04
37 Hosmianti Muhajirin 30 35 4 RT.05
38 Desi Alvian 23 27 2 RT.07
39 Coricorina Sumarna 40 43 5 RT.01
40 Erpi yeni Ardi 26 28 2 RT.04
41 Dini Dodi 24 28 3 RT.03
42 Mutiara Melvin 32 35 3 RT.05
43 Wati Yulisman 38 45 3 RT.06
44 nelsi 28 30 3 RT 01
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENDONOR DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.telp/HP :
Golongan darah :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor darah secara sukarela setelah
mengikuti prosedur yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu, 2018
Mengetahui yang menyatakan

Kepala kelurahan

( ) ( )

` Disetujui oleh pihak keluarga

( )

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENDONOR DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.telp/HP :
Golongan darah :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor darah secara sukarela setelah
mengikuti prosedur yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu, 2018
Mengetahui yang menyatakan

Kepala kelurahan
( ) ( )

` Disetujui oleh pihak keluarga

( )
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA
Jl. Budi Utomo III Rt.IV No. 05 Unib Depan Bengkulu

Daftar nama pendonor darah

Kelurahan : .............................................................. Kecamatan : ……………………………...
Tahun : ..............................................................

NO NAMA L/P UMUR ALAMAT TELFON/HP KETERANGAN