Anda di halaman 1dari 1

No Reg.

:…………

Tanggal Reg. :………..

JAMPERSAL
KOTA BENGKULU
A. BIODATA IBU
Nama Lengkap : Ny Gol. Darah :
Nama Suami : Tn
Tanggal Lahir :
Alamat Domisili :
Desa/ Kelurahan : RT/RW: / No : -
Kecamatan :
Pendidikan Ibu : Agama :
Pekerjaan Ibu :
Pekerjaan Suami :
Puskesmas :
Posyandu :
Pendamping Ibu Hamil
Nama Suami : Tn.
Nama Pendamping Lain :
Nama Bidan :
B. RIWAYAT OBSTETRIK
Gravida : Pemeriksaan Bidan :
Partus : Tanggal Periksa : BB : Kg
Abortus : HPHT : TB : cm
Hidup : Taksiran Persalinan : TD : mmhg
Persalinan Sebelumnya : LILA : cm

Buku KIA:

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit Kronis dan Alergi :

Anda mungkin juga menyukai