BUKTI KLAIM JAMPERSAL

DINAS KESEHATAN KOTA TAHUN 2017

NAMA PKM :
NAMA RUMAH TUNGGU (RTK) :

1 Syarat pengklaiman dari Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) terdiri dari

Laporan Medis Pasien
Photo Copy Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA)
Kwitansi
Photo Copy Kartu tanda Penduduk (KTP)/ Surat Keterangan Domisili
Photo Copy Kartu Keluarga
Asuhan Kebidanan
Kontrak Pasien Jampersal

2 Syarat Pengklaiman dari Rumah Sakit Per Pasien terdiri dari

Kwitansi Tagihan Pembayaran yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Surat Rujukan dari Bidan Desa/ Puskesmas
Laporan Medis Pasien
Rujukan Balik Pasien
Photo Copy Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA)
Surat Keterangan Miskin
Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Surat Keterangan Domisili
Photo Copy Kartu Keluarga

3 Syarat Pengklaiman dari Puskesmas Per Pasien terdiri dari

Kwitansi Tagihan Pembayaran yang dikeluarkan oleh Puskesmas
Laporan Medis Pasien
Partograf
Photo Copy Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA)
Surat Keterangan Miskin
Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Surat Keterangan Domisili
Photo Copy Kartu Keluarga
Asuhan Kebidanan
Kontrak Pasien Jampersal

Bengkulu,………………………………………2017
Tim Verifikasi

Nama Tanda Tangan