Klaim BPJS

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI
KLAIM PERSALINAN
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh
FKTP sebanyak 3 rangkap
2 Rekapitulasi Pelayanan
3 Kuitansi asli bermaterai cukup
4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh FKTP
5 Format Penagihan Klaim Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatal
6 Kelengkapan lain :
- FC Kartu Identitas peserta JKN
Salinan buku KIA atau keterangan lainnya pengganti KIA sesuai pelayanan yang
- diberikan ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
- Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan.
- Surat keterangan kelahiran
- Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
Oleh KLOK :
1 Umpan balik hasil verifikasi yang di tandatangani oleh FKTP dan petugas verifikasi
Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi
2 dan Kepala KLOK
KLAIM AMBULAN (RJTP)
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
1
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) hasil luaran aplikasi P-Care yang ditandatangani oleh FKTP sebanyak 3 rangkap
5 Kelengkapan antara lain :
Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan
- dirujuk.
- Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
- d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
Identitas pasien
Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan)
Faskes perujuk
Faskes tujuan rujukan
Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya
Oleh KLOK :
2 Berita Acara Hasil Verifikasi yang telah di tandatangani oleh FKTP, Petugas Verifikasi dan Kepala KLOK
KLAIM RAWAT INAP (RITP)
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
5 Kelengkapan antara lain :
- Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
Bukti pelayanan yang ditanda tangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
-
- Dokumen pendukung lainnya
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:

- nama penderita;
- nomor identitas;
- alamat dan nomor telp pasien;
- tanggal pelayanan;
- diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);
- besaran tarif paket;
- jumlah tagihan;
KLAIM KB (SUNTIK)
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
KLAIM KB (IUD)
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
Salinan buku KB atau keterangan lainnya pengganti buku KB sesuai pelayanan yang
- Informed consent pemasangan atau pelepasan IUD
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
KLAIM ANC & PNC
NO URAIAN YA TIDAK
Oleh FKTP :
Salinan buku KIA (untuk ANC) dan salinan lembar pemeriksaan Ibu Nifas dan Neonatal
- (untuk PNC) ditandatangani peserta dan petugas yang menangani.
Oleh KLOK :
2 dan Kepala KLOK
REKAPITULASI PELAYANAN ANC
PKM MUARA PAHU BULAN PELAYANAN JULI 2017
TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP
Anc I Anc II Anc III Anc IV
1 HANDA OOOO896960575 TEPIAN ULAQ RT 01 O82251820109 12/9/2016 4/9/2017 6/9/2017 7/3/2017
2 RENA RAIYATI OOO1610204859 SEBELANG RT 003 O85389816601 2/4/2017 3/4/2017 5/5/2017 7/7/2017
TOTAL
JUMLAH
BESARAN TARIF TAGIHAN
Rp. 50.000 Rp50,000

Rp. 50.000 50,000
Rp100,000
Mengetahui
FKTP Pengaju Klaim,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu
HJ. T U M I N A H, SKM
NIP : 19620212 198402 2 002
REKAPITULASI PELAYANAN ANC
KLINIK/DPP/PKM..................................BULAN PELAYANAN...........
TANGGAL PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP
PNC I PNC II PNC III PNC IV
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
JUMLAH
BESARAN TARIF TAGIHAN
@ 25.000
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
REKAPITULASI PELAYANAN PARTUS NORMAL
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU BULAN JUNI
TANGGAL GPA BESARAN TARIF

NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT NOMOR TELEPON PELAYANAN
(Gravida, Partus, Abortus) PAKET
1 IMAH OOOO897331241 MUARA BAROH RT 02 O85210543248 6/12/2017 G1/P0/A0 RP 950.000,-

2 MUTMAINAH OOOO897726508 TJ PAGAR 02 O8152067356 6/5/2017 G3/P2/A0 RP 875.000,-
3 MELDA OOOO897018208 SEBELANG RT 03 O85849341432 6/4/2017 G1/P0/A0 RP 700.000,-
4 HERNIATI OOOO896701217 TJ PAGAR 02 O85346394935 6/6/2017 G2/P1/A0 RP 875.000,-
5 BASTIAH OOOO897419518 TJ LAONG RT 01 O83152660919 6/16/2017 G3/P2/A0 RP 700.000,-
TOTAL
Muara Pahu, 22 Juni 2017

Mengetahui,
Hj. T U M I N A H ,SKM
NIP : 196202 1984 2002
JUMLAH TAGIHAN
RP 950.000,-
RP 875.000,-
RP 700.000,-
RP 875.000,-
RP 700.000,-
RP 4.100.000
uni 2017
i,
s Muara Pahu
H ,SKM
1984 2002
REKAPITULASI PELAYANAN KB
KLINIK/DPP/PKM..................................BULAN PELAYANAN...........
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN ALAMAT HP JENIS KB
PELAYANAN
TOTAL
Mengatahui,
FKTP Pengaju Klaim,
Pimpinan..................
............................
BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jl. Raden Baroh Kp. Tanjung Laong Kec. Muara Pahu. Kode Pos 75574
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445.1-444.4/409/TU-VII/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
2.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445.1-444.4/409/TU-VII/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
: Hj. T U M I N A H, SKM
: 19620212 198402 2 002
: KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan
benar, dan siap di audit sewaktu-waktu
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya
Muara Pahu , 31 Juli 2017

Yang bertanda tangan
Hj TUMINAH, SKM
NIP : 19620212 198402 2002
hu , 31 Juli 2017
anda tangan
MINAH, SKM
20212 198402 2002
FORMAT PENAGIHAN KLAIM NON KAPITASI KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO NAMA FKTP NAMA JEJARING NOMOR JKN KIS JEJARING JUMLAH TAGIHAN
1 2 3 4 5
1 PUSKESMAS MUARA PAHU - - RP 800.000,00

ITASI KEBIDANAN DAN NEONATAL
BANK TUJUAN TRANSFER NAMA PADA BUKU REKENING NOMOR REKENING NOMOR NPWP
6 7 8 9
BANK BPD KALTIM PUJI ASTUTI 112977783 78.783.663.4-728.000
Muara Pahu, 31 JuLI 2017

Mengetahui,
Hj. T U M I N A H ,SKM
NIP : 196202 1984 2002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLA
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHAT
Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : Hj. T U M I N A H, SKM
NIP : 19620212 198402 2 002
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal seb
1. Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan ke
wak
2.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak bena
jawab dan mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ket
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

KUTAI BARAT
N
A PAHU
ahu. Kode Pos 75575
NG JAWAB MUTLAK
AYANAN KESEHATAN
nuh atas hal-hal sebagai berikut :

klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu
waktu
kas yang tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia bertanggung
an proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
ap di audit sewaktu-
dia bertanggung

Klaim BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klaim BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM NON KAPITASI

1. Rekapitulasi pelayanan meliputi:

Rp. 50.000 Rp50,000

TANGGAL GPA BESARAN TARIF

1 IMAH OOOO897331241 MUARA BAROH RT 02 O85210543248 6/12/2017 G1/P0/A0 RP 950.000,-

Muara Pahu, 22 Juni 2017

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Muara Pahu , 31 Juli 2017

1 PUSKESMAS MUARA PAHU - - RP 800.000,00

BANK BPD KALTIM PUJI ASTUTI 112977783 78.783.663.4-728.000

Muara Pahu, 31 JuLI 2017

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

nuh atas hal-hal sebagai berikut :

Anda mungkin juga menyukai