BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Hj.YETI NURUL SALATIN,Amd.Keb

NO SIPB : 440/SIPB/17/0177/VIII/2017
Alm : Ds.Mindaka Rt 02 Rw 03 Kec. Tarub-Kab Tegal ( 08164244257 )

SURAT BUKTI PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan dibawah ini,dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :

Nama :
No.Kartu :
Umur :
Alamat :
No.Telp / HP :

Telah mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana di Bidan YETI NURUL SALATIN

Dengan menggunakan jaminanBPJS KESEHATAN ( tanpa dipungut biaya ).
Pelayanan KB*)
PELAYANAN TANGGAL BIAYA
Pemasangan atau pencabutan IUD/Implan
Pelayanan suntik KB
Penanganan komplikasi KB
Pelayanan KB MOP/ Vasektomi

Tarub,...................2018

Bidan pemberi pelayanan Peserta BPJS Kesehatan

( YETI NURUL S ) .......................................

Mengetahui
Dokter Penanggungjawab

( Dr.FAILA SHOFA )
19780925 200801 2012

*)coret yang tidak dilaksanakan

*Bukti pelayanan dilampirkan perkunjungan
Lampiran pendukung :
Copi kartu Askes/Jamkesmas/BPJS kesehatan;copi KTP dan KK
Copi buku KIA
Copi buku akseptor kb