DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS SINTUK
KECAMATAN SINTUK TOBOH GADANG
Jln Toboh Baru Sintuk Telp.(0751) 96930

Sintuk, 15 November 2022

No : / A /HC – STK/ XI / 2022
Hal : Klaim prolanis bulan Oktober

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Padang

Cq Kabupaten Padang Pariaman

Ditempat
Bersama ini kami kirimkan tagihan klaim kegiatan prolanis bulan September sebesar
Rp 3.735.000 ( Tiga Juta tujuh Ratus tiga puluh lima Ribu Rupiah ).
Dengan rincian :

No Jenis Kegiatan Jumlah Harga ( Rp ) Biaya

1 Edukasi Kesehatan 3 500.000 1500.000

2 Senam 5 200.000 1.000.000

3 Konsumsi 95 13.000 1.235.000

Total 3.735.000

Klaim tersebut agar ditransfer ke rekening yang kami tunjuk dengan nama BLUD Puskesmas
Sintuk No Rekening 1700.0101.00117 – 1 Bank Nagari Cabang Lubuk Alung.
Demikianlah Kami sampaikan. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas

Drg. Fidiah
Nip. 197708142009022001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS SINTUK
KECAMATAN SINTUK TOBOH GADANG
Jln Toboh Baru Sintuk Telp.(0751) 96930

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUANKLAIM NON KAPITASI
NOMOR : / A / HC – STK / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg Fidiah
FKTP : Puskesmas Sintuk
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sintuk
No Hp : 081363461666

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim program

prolanis pelayanan kesehatan peserta JKN – KIS dengan Lengkap Dan Benar, dan siap
diaudit sewaktu waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sintuk, 15 November 2022

Yang bertanda Tangan

Drg. Fidiah
Nip. 197708142009022001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS SINTUK
KECAMATAN SINTUK TOBOH GADANG
Jln Toboh Baru Sintuk Telp.(0751) 96930

Sintuk, 31 Juli 2019

No : /TU – UM/HC – STK/ VII / 2019

Hal : Surat pengantar pengajuan klub prolanis baru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Fidiah
Alamat : Toboh Baru Sintuk
Jabatan : Kepala Puskesmas Sintuk

Dengan ini mengajukan surat pengantar untuk mengadakan senam prolanis peserta BPJS
Kesehatan dengan nama Klub “ Tanjung Pisang “ Yang beranggotakan 40 Org,Klub “Tomes” 20
Orang, dan Klub “Diaur” 20 Orang.

Demikianlah surat pengantar ini kami sampaikan,untuk dapatdigunakan sebagaimana

mestinya,atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Sintuk

( Drg. Fidiah )
Nip. 19770814 200902 2001

Password
password