FORMULIR SKRINNING PASIEN TERKONFIRMASI COVID - 19

DARI LUAR RSUD PADANG PARIAMAN

Tanggal Rujukan 19 Juli 2021

Nama Faskes RSUD Padang Pariaman
Kota/ Kabupaten Kab. Padang Pariaman
Nama Pasien Basrizal

NIK 1305113006730012

081261203972
Nomor HP

Tanggal Lahir 30/06/1973

Jenis kelamin Laki laki

Pekerjaan pelajar

Alamat Korong Toboh durian Toboh Gadang Selatan Kec. Sintuk Toboh Gadang

Anamnesa
TD = Nadi= Pernafasan= Suhu=

Nomor surat Hasil

Pemeriksaan Swab
2195/07/PDRPI-FK/2021 Tanggal 18 Juli2021
Tanggal swab ke-1 17 Juli 2021 Di Puskesmas Sintuk
Tanggal swab ke-2
Diagnosa Terkonfirmasi Covid -19

Tindakan yang
dilakukan
Terapi yang diberikan

Lampiran
Tanggal : 19 Juli 2021 Tanggal : 19 Juli 2021
Jam : Jam :
Petugas yang mengantar Petugas yang menerima

( ) ( )