Berangkat dari : Puskesmas Blimbing Gudo

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Juni 2021
Ke : DINKES Kab Jombang
Kepala BLUD Puskesmas Blimbing Gudo

ttd

dr. AGUSTINUS SUMARNO

NIP. 19690904 200212 1 010

II Tiba di : Dinkes Kab Jombang Berangkat dari : Dinkes Kab Jombang

Pada tanggal: 25 Juni 2021 Ke : BLUD Puskesmas Blimbing Gudo

Pada tanggal : 25 Juni 2021

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Puskesmas Blimbing Gudo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 25 Juni 2021 semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

Kepala BLUD Puskesmas Blimbing Gudo Kepala BLUD Puskesmas Blimbing Gudo

ttd ttd

dr. AGUSTINUS SUMARNO dr. AGUSTINUS SUMARNO

NIP.19690904 200212 1 010 NIP.19690904 200212 1 010

V Catatan lain – lain